伴有哮喘的慢性鼻竇炎的治療策略課件

1、慢性鼻竇炎合并哮喘患者的診療策略 — 思考和探索,史劍波 陳楓紅 許 庚  中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學(xué)耳鼻咽喉科研究所tsjbent@163.com,—2014MSD鼻科精英論壇 煙臺(tái) 2014-08-23,難治性鼻竇炎 Refractory Chronic Rhinosinusitis, RCRS,概 念在最近的一年中經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)規(guī)律鼻用激素治療超過(guò)2

2、周的短療程抗生素治療口服激素治療,Fokkens，et al. EPOS2012, Rhinology,50(1),1-307Desrosiers M. Refractory chronic rhinosinusitis: Pathophysiology and manageent of chronic rhinosinusitis persisting after endoscopic sinus surgery. Curr Al

3、lergy Asthma Rep. 2004,4(3):200-207,病 因 ?,,,過(guò)敏性疾病哮 喘阿司匹林不耐受,,囊性纖維化 原發(fā)性纖毛功能障礙,伴有哮喘的CRS是一種常見(jiàn)的難治性鼻竇炎,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率達(dá)40%，國(guó)內(nèi)顧曉等常規(guī)藥物治療效果不佳 術(shù)后癥狀難以完全消退嗅覺(jué)障礙（呈波動(dòng)性、多在術(shù)后半年左右下降）、分泌物多、粘稠、鼻塞癥狀反復(fù)術(shù)腔粘膜難以完全上皮化囊泡、術(shù)腔粘膜水腫、息肉形成,顧曉、葉萍、史麗

4、等。CRSwNP患者肺功能檢測(cè)分析及臨床意義。中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2013；48：244,前期資料總結(jié),2006年7月到2009年3月收治CRS合并哮喘患者25例（占CRS FESS的4%）男11例，女14例；平均年齡45歲以FESS為主的綜合治療6個(gè)月以上使用內(nèi)舒拿噴鼻、克拉霉素、鼻腔沖洗等哮喘控制藥物，如舒利迭、信必可都保等術(shù)前、術(shù)后采用主、客觀(guān)評(píng)估成功隨訪(fǎng)23例（92%），隨訪(fǎng)時(shí)間26±12個(gè)月（1

5、2~44個(gè)月）,陳楓虹，徐睿，史劍波（通訊作者）等。慢性鼻-鼻竇炎伴支氣管哮喘患者內(nèi)鏡手術(shù)綜合治療療效觀(guān)察。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2011,46（6）：444-8。,研究方法: CRS嚴(yán)重程度評(píng)估,視覺(jué)模擬量表評(píng)分 （ visual analogue scale， VAS ）標(biāo)尺（0-10cm）,視覺(jué)模擬評(píng)分,Fokkens，et al. EPOS2012, Rhinology,50(1),1-307Lim M，et al .

6、 The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis. . Rhinology. 2007;in press,鼻竇內(nèi)鏡評(píng)分 Lund-Kennedy評(píng)分,鼻竇CT評(píng)分 Lund-Mackay評(píng)分,研究方法：哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估,哮喘控制測(cè)試（Asthma Control Test，ACT）0~25分完全控制 25 分

7、 良好控制 20~24分未控制 <20 分,肺功能檢測(cè)：FEV1，F(xiàn)VC，PEF，F(xiàn)EV1/FVC% 評(píng)價(jià)是否有氣道阻力增加，通氣功能受限支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT） 用于測(cè)定氣道反應(yīng)性支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（BDT） 用以測(cè)定氣道氣流受限的可逆性,備注：FEV1: 一秒鐘用力呼氣容積 FVC：用力肺活量 PEF: 峰值呼氣流速,共有五個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選擇每個(gè)問(wèn)題的得分。

8、最后把每一題的分?jǐn)?shù)相加得出您的總分。  1.在過(guò)去4周內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時(shí)候哮喘妨礙您進(jìn)行日?；顒?dòng)？  所有時(shí)間①， 大多數(shù)時(shí)候②， 有些時(shí)候③，很少時(shí)候④，沒(méi)有⑤ 2.在過(guò)去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難？  每天不止1次①，一天1次②，每周3至6次③，每周1至2次④，完全沒(méi)有⑤ 3.在過(guò)去4周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼

9、痛），您有多少次在夜間醒來(lái)或早上比平時(shí)早醒？  每周4晚或更多①，每周2至3晚② ，每周1次③， 1至2次④ ，沒(méi)有⑤ 4.在過(guò)去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療（如沙丁胺醇）？    每天3次以上① 每天1至2次②，每周2至3次③，每周1次或更少④，沒(méi)有⑤ 5.您如何評(píng)估過(guò)去4周內(nèi)您的哮喘控制情況？  沒(méi)有控制①，控制很差②，有所控制③，控制很好④，完

10、全控制⑤,哮喘控制測(cè)試（Asthma Control Test，ACT）,結(jié)果 — 1 一般情況,25例病人28%（ 7例） 有鼻部手術(shù)史88%（22例） 伴發(fā)鼻息肉72%（18例） 合并變應(yīng)性鼻炎20%（ 5例） 合并阿司匹林不耐受CT顯示的病變范圍：0%（0例）為單竇鼻竇炎，28%（7例）為多竇鼻竇炎，72%（18例）為全組鼻竇炎,結(jié)果 — 2 CRS的療效評(píng)估—術(shù)后癥狀自評(píng),癥狀完全消失 1 例 顯著改

11、善 12 例 稍改善 6 例 無(wú)變化 4 例 惡化 0 例,慢性鼻竇炎癥狀可以得到很好緩解，但很難完全消失,結(jié)果 —3 對(duì)哮喘的影響,肺功能的整體改善并不明顯,,哮喘臨床完全控制比例上升,,1. 以FESS為主的綜合治療對(duì)CRS的療效,癥狀(8.1—3.2)和內(nèi)鏡檢查(9.8—5.1)都獲得顯著改善癥狀完全消失和術(shù)腔粘膜完全上皮化的少（1/23, 4.3% ）合并

12、ASA再次手術(shù)率高（3/5 vs 0/18）,臨床完全控制比例上升，用藥量稍減少，肺功能無(wú)明顯變化沒(méi)有惡化的病例,2. 對(duì)哮喘的影響,典型病例 1,女性，34y手術(shù)：2007-02診斷：哮喘8年,CRS 8年，ASA7年，AR 5年，曾行雙側(cè)鼻息肉切除術(shù)3次,ACT:部分控制 23分肺功能：FEV1/FVC=56% FEV1=59% PEF=70%術(shù)前用藥:Seretide 50ug 1吸 bid茶堿 10

13、0mg bid,,14,,7,ACT 20-25分之間波動(dòng) 粘膜時(shí)好時(shí)壞,FESS+藥物綜合治療,針對(duì)CRS伴有哮喘臨床應(yīng)該采取何種診療策略？,— 我們的思考……,我們的思考 —為什么治療效果不好？,手術(shù)不能夠解決鼻竇炎的炎癥問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行足夠的內(nèi)科藥物治療？藥物治療不到位病變切除不夠徹底粘膜的損傷過(guò)大中鼻甲內(nèi)外側(cè)引流不夠充分疾病本身的病理特征？…….,一、充分評(píng)估疾病嚴(yán)重程度,慢性鼻竇炎評(píng)估VASLund-Mac

14、key CT評(píng)分Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分SNOT-20鼻腔通氣功能（鼻阻力）粘膜纖毛功能…,哮喘評(píng)估：哮喘控制測(cè)試（ACT）肺功能檢測(cè)：FEV1，F(xiàn)VC，PEF，F(xiàn)EV1/FVC% 評(píng)價(jià)氣道阻力，通氣功能支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）測(cè)定氣道反應(yīng)性- FEV1下降20%支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（BDT）測(cè)定氣道氣流受限的可逆性,伴有哮喘的CRS的臨床特征,臨床癥狀：主訴為嗅覺(jué)障礙八年、鼻塞輕、流粘膿涕,二、最大內(nèi)科藥物治療,CR

15、S藥物治療局部激素 如內(nèi)舒拿大環(huán)內(nèi)脂抗生素粘液促排劑鼻腔生理鹽水沖洗細(xì)菌溶解產(chǎn)物 如泛復(fù)舒…,哮喘藥物治療局部激素 如信必可都保、舒利迭 規(guī)律使用全身激素 急性發(fā)作或重度白三烯受體拮抗劑 如順爾寧吸入性β2受體激動(dòng)劑，如福莫特羅與沙美特羅，緩解癥狀口服抗組胺藥物…,治療時(shí)間超過(guò)三個(gè)月—— 效果不佳 —— 手術(shù),Fokkens，et al. EPOS2012, Rhinology,50(1),1-307《哮喘管理

16、和預(yù)防的全球策略》（GINA指南）,白三烯與CRS、AR、哮喘的關(guān)系（一）,白三烯代謝途徑,John W. Steinke & Joshua L. Kennedy. Leukotriene Inhibitors in Sinusitis. Curr Infect Dis Rep (2012) 14:147–154,CysLTs 在CRS的息肉形成中起到重要作用,白三烯與CRS、AR、哮喘的關(guān)系（二）,CysLTs 在A(yíng)R速發(fā)相和

17、遲發(fā)相中都扮演重要角色,Adapted from Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599–S604; Rachelevsky G J Pediatr 1997;131:348–355; Rouadi P, Naclerio R. SRS-A to Leukotrienes: The Dawning of a New Treatment. S Holgate, S Dah

18、len, eds. Oxford, England: Blackwell Science, 1997; Creticos PS et al N Engl J Med 1984;31:1626–1630.,,鼻部癥狀評(píng)分噴嚏鼻癢鼻堵流涕,變應(yīng)原激發(fā),,,,,,,,1,3–4,8–12,激發(fā)后時(shí)間（小時(shí)）,速發(fā)相組胺、半胱氨酰白三烯前列腺素、血栓素、肝素、血小板活化因子,遲發(fā)相半胱氨酰白三烯、IL-4、IL-5、TNF等,

19、24,半胱氨酰白三烯,,,,,,,,,,,白三烯,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鼻和氣道上皮損傷 與其它炎癥介質(zhì)協(xié)同,呼吸道纖毛的抑制,陽(yáng)離子蛋白,速激肽釋放增加,多種炎癥細(xì)胞,血管滲透增加,滲出增加粘膜腫脹,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,收縮

21、和增殖,6. 1995-TiPS-Cysteinyl leukotrienes in asthma old mediators up to new tricks；7. 2002-Thorax-Correlation between the bronchial subepithelial layer and whole airway wall thickness in patients with asthma8. 1981-Proc.

22、 Natl. Acad. Sci.USA-Leukotrienes promote plasma leakage and leukocyte adhesion in postcapillary venules in vivo effects with relevance to the acute inflammatory response9. 1983-Proc. Natl.Acad. Sci.USA-Allergen challen

23、ge of lung tissue from asthmatics elicits bronchial contraction that correlates with the release of leukotrienes C4, D4, and E4,,腺體高分泌,導(dǎo)致支氣管收縮的強(qiáng)度：白三烯是組胺的1000倍,神經(jīng)源性炎癥,感覺(jué)C纖維,平滑肌,氣道阻塞鼻塞 鼻息肉,哮喘發(fā)作,鼻涕、痰增多,呼吸道感染,咳嗽喘息 噴嚏 鼻

24、癢,導(dǎo)致血管滲漏的能力：一分子LTD4比一分子組胺強(qiáng)5000倍,Eos的趨化活化和募集,支氣管狹窄、痙攣、管壁增厚,上皮細(xì)胞損傷,,,,,粘液運(yùn)輸減少,白三烯與CRS、AR、哮喘的關(guān)系（三）,白三烯與其它炎癥介質(zhì)的相互作用,半胱胺酰白三烯 CysLTs,細(xì)胞因子和其它炎性介質(zhì)(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等),半胱胺酰白三烯會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會(huì)增

25、強(qiáng)半胱胺酰白三烯的活性及生成,Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56M. Peters-Golden,et al. Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689–703,,,抗白三烯藥物治療慢性鼻竇炎,前炎癥因子成纖維作用（形成息肉）,C,,LTC4，LTD4，LTE4,半胱氨酸白三烯1、2,哮喘教育 環(huán)境控制,,,,,,緩釋茶堿,低劑量ICS加

26、白三烯調(diào)節(jié)劑,抗IgE治療,白三烯調(diào)節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）,口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量),中/高劑量ICS加長(zhǎng)效?2-激動(dòng)劑,低劑量ICS加長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑,低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS),加用一種或多種,加用一種或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇控制藥物,按需使用速效?2-激動(dòng)劑,按需使用速效?2-激動(dòng)劑,,,,,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,低劑量IC

27、S加緩釋茶堿,哮喘治療方案 GINA2010,變應(yīng)性鼻炎（AR） ARIA 2008,,,輕度間歇性AR,可選擇白三烯受體拮抗劑，和/或口服或鼻噴抗組胺藥，順序無(wú)先后。,,,中重度間歇性AR和輕度持續(xù)性AR, 可選擇白三烯受體拮抗劑、口服或鼻噴抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素和/或鼻用減充血?jiǎng)?，順序無(wú)先后。,,中重度持續(xù)性AR，按順序選擇鼻內(nèi)激素、 H1抗組胺藥或抗白三烯藥治療。,,三、加強(qiáng)圍手術(shù)前期處理,術(shù)前檢查：肺功能—

28、以了解肺功能受損程度 FEV1<50%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,重點(diǎn)在于預(yù)防哮喘的發(fā)作，緩解期及無(wú)癥狀期 擇期手術(shù) 控制鼻竇炎癥的嚴(yán)重程度,術(shù)前用藥全身激素：強(qiáng)的松 40-60mg/d 手術(shù)前后連用6-10天局部激素：信必可、舒利迭 吸入 qd-bid（包括手術(shù)當(dāng)天）白三烯受體拮抗劑：順爾寧 10mg qd,慎用誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物β2受體拮抗劑(如降壓藥)可引起氣管平滑肌收縮嗎啡、低分子右旋糖酐（快速輸入）可引起組胺釋放

29、肌松藥（卡肌寧、新斯的明）增加氣道分泌物禁用硫噴妥鈉、琥珀膽堿,有保護(hù)作用藥物吸入性鹵代類(lèi)：氟烷、異氟醚、七氟醚等異丙酚：抑制迷走神經(jīng)張力（過(guò)敏慎用）氯胺酮：擴(kuò)張支氣管平滑肌,四、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理—術(shù)中藥物,全麻誘發(fā)哮喘最主要的原因是氣管插管操作插管：反復(fù)插管，麻醉過(guò)淺，插管過(guò)深刺激隆突拔管：麻醉過(guò)淺拔管，因機(jī)械刺激易引起發(fā)作全麻誘導(dǎo)插管引起的哮喘發(fā)作為69%、維持期25%、恢復(fù)期6%,四、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理—術(shù)中操作,術(shù)中

30、哮喘急性發(fā)作的處理,① β2 受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、萬(wàn)托林（50ug）等噴霧吸入,是搶救哮喘急性發(fā)作的最重要的步驟之一②全身激素：靜脈滴注氫化可的松300~600 mg/日③氣管舒張劑：如患者8~12 h內(nèi)未用茶堿類(lèi)藥,可用氨茶堿0.25 g加入10%葡萄糖40 ml靜脈緩慢注射約15 min以上④輔助治療：吸氧、根據(jù)失水及心臟情況補(bǔ)充等滲液,五：手術(shù)要點(diǎn)：范圍更廣泛，中鼻甲全切除 ？？,R,L,R,L,一般情況：男性，46歲主

31、訴： 頭痛、流涕、嗅覺(jué)喪失1年余現(xiàn)病史：額部疼痛1年余，伴流膿涕和嗅覺(jué)喪失，克拉仙+鼻用激素治療半年，癥狀改善不明顯過(guò)去史：哮喘7年，舒利迭50/100 qd吸入，AR7年血清過(guò)敏原檢測(cè)： 螨蟲(chóng)（+），蟑螂（+）診斷：CRSwNP, AR, 哮喘,典型病例,術(shù)前內(nèi)鏡和CT,術(shù)后1個(gè)月,術(shù)后6個(gè)月,癥狀VAS評(píng)分,術(shù)后術(shù)腔處理,術(shù)后選擇合適的填塞材料術(shù)后術(shù)腔激素滴鼻+體位引流：

32、 如普米克令舒,目的：評(píng)估內(nèi)鏡手術(shù)中保留和切除雙側(cè)中鼻甲患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)、嗅覺(jué)功能和生活質(zhì)量開(kāi)放、前瞻性、多中心研究47（BMT切除）對(duì)照195（BMT未切除),結(jié)論：兩組之間生活質(zhì)量無(wú)顯著性差異切除組在內(nèi)鏡下表現(xiàn)和SIT（smell Identification Test）更好,Laryngoscope 120:832-837,2010,六、術(shù)后長(zhǎng)期治療,

33、常規(guī)治療鼻用激素長(zhǎng)期使用，緩解期減量使用鼻腔沖洗白三烯拮抗劑：常規(guī)使用，特別是合并ASA患者大環(huán)內(nèi)酯：對(duì)哮喘和鼻息肉患者效果欠佳,Haruna S. A study of poor responders for long-term, low-dose macrolide administration for chronic sinusitis. Rhinology. 2009 ;47(1):66-71.,術(shù)后發(fā)作：息肉阻塞竇口引

34、流，黏膜明顯水腫，膿鼻涕口服激素：強(qiáng)的松 60mg/d 每3天減半量 -– P Clement,藥物安全性：上、下呼吸道激素疊加的副作用？,選擇系統(tǒng)生物利用度較低的局部激素選擇抗炎活性較高的局部激素注意用藥方法注意維持期（癥狀緩解期）用藥按GINA方案要求階梯式降至控制癥狀所需的最小維持量鼻腔上皮化后減量使用,總 結(jié),伴有哮喘的慢性鼻竇炎總體治療效果 不很理想需要進(jìn)行最大化內(nèi)科治療需要長(zhǎng)期使用藥物（主要是局部激素