病歷自查表

1、病歷質(zhì)量自查表（病歷質(zhì)量自查表（月份）月份）檢查時間：檢查人簽名：科主任簽名：檢查問題病歷病歷1病歷2病歷3病歷4病歷5住院號入院時間項目檢查內(nèi)容診療組是否在患者入院后24小時內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、初步診斷是否有缺陷入院記錄是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全首次病程記錄是否在8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天、轉(zhuǎn)入連續(xù)

2、3天、手術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄；病危病人每天至少記錄1次，病重病人每兩天至少記錄1次，一般病人每3天至少記錄1次）是否有入院時、轉(zhuǎn)科前后、麻醉前后、手術(shù)前后、住院時間超過30天、危重搶救后的病情評估是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（≥2次周）病程記錄是否書寫副主任醫(yī)師主任醫(yī)師查房記錄（≥1次周），上級醫(yī)師查房記錄是否包括病情分析、有無診斷及依據(jù)、鑒別診斷手術(shù)類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無輸血知情同意書有無

3、有創(chuàng)診療操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意書。情同意書授權(quán)委托書缺或填寫不全醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象每項醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫醫(yī)囑類是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全患者一般項目是否齊全對患者病史、體征描述是否缺重要項目對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤是否有申請科室和醫(yī)師簽名申請單是否有擬診診斷化驗單