2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略(整合版)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略,內(nèi)容提綱,一、等級(jí)評(píng)審目的和原則二、等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀三、等級(jí)評(píng)審方法四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略,（一） 評(píng)審的目的加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和規(guī)范化管理；建立起符合自身實(shí)際和發(fā)展目標(biāo)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)制度、體系和機(jī)制；提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平；促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)；優(yōu)

2、化就醫(yī)環(huán)境，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、預(yù)防保健、康復(fù)等方面的綜合服務(wù)功能，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感，提高人民群眾的信任度和滿意度。,一、等級(jí)評(píng)審目的和原則,（二） 評(píng)審的原則（一）按照“以評(píng)促建、以建促評(píng)、評(píng)建結(jié)合、規(guī)范發(fā)展”的原則開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等級(jí)評(píng)審。 （二）將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等級(jí)評(píng)審工作與推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革緊密結(jié)合，與滿

3、足基層居民醫(yī)療、衛(wèi)生、健康服務(wù)需求相結(jié)合，共同促進(jìn)，共同發(fā)展。 （三）將定期評(píng)審、周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)評(píng)審工作制度化、規(guī)范化，健康有序發(fā)展。,評(píng)審工具---PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）,,執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄,,檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施,,計(jì)劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃,,處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn),? PDCA的

4、四個(gè)過程是周而復(fù)始地進(jìn)行，形成循環(huán)。一個(gè)循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。,,促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程,應(yīng)用PDCA的循環(huán)的理論評(píng)價(jià)結(jié)果,,,,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀,二、等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),第一章 功能任務(wù)和資源配置第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)第三章 業(yè)務(wù)管理第四章 綜合管理,前置條件,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀,（一

5、）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀,· 本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。· 本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置4章100/90條，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)地評(píng)價(jià)的依據(jù)。,1.條款分布,2.評(píng)價(jià)結(jié)果表達(dá)方式,評(píng)判原則：凡是評(píng)價(jià) B 檔“良好”者，必須先達(dá)到C檔“合格”要求；凡是評(píng)價(jià) A檔“優(yōu)秀”者，必須先達(dá)到 B檔“良好”要求。,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀

6、,3.評(píng)價(jià)結(jié)果,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀,1.1 功能任務(wù) 1.1.1基本功能 1.1.2主要任務(wù)1.2 科室設(shè)置 1.2.1臨床科室 1.2.2醫(yī)技及其他科室 1.2.3公共衛(wèi)生科或預(yù)防保健科 1.2.4計(jì)劃生育科 (無) 1.2.5職能科室,第一章功能任務(wù)和資源配置,1.3 設(shè)施設(shè)備 1.3.1建筑面積 1.3.2床位設(shè)

7、置 床位設(shè)置★ 1.3.3設(shè)備配置 1.3.4公共設(shè)施1.4 人員配備 1.4.1 人員配備,第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),2.2.1.3內(nèi)（兒） 科醫(yī)療服務(wù) (無) 2.2.1.4 外科醫(yī)療服務(wù) (無) 2.2.1.5婦（產(chǎn)）科醫(yī)療 服務(wù)★ (無) 2.2.1.6 全科醫(yī)療服務(wù) 2.2.1.7 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù) 2.2.1.8眼、耳鼻咽喉醫(yī)

8、療服務(wù) ★ (無) 2.2.1.9 口腔醫(yī)療服務(wù) ★ 2.2.1.10 康復(fù)醫(yī)療服務(wù) ★2.2.2檢驗(yàn)檢查服務(wù) 2.2.2.1 檢驗(yàn)項(xiàng)目 2.2.2.2 檢查項(xiàng)目,2.1 服務(wù)方式 2.1.1 門急診服務(wù) 2.1.2 住院服務(wù) 住院服務(wù)★ 2.1.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 2.1.4 轉(zhuǎn)診服務(wù) 2.1.5 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)★ 2.16 出診服務(wù)

9、★2.2 服務(wù)內(nèi)容和水平 2.2.1 基本醫(yī)療服務(wù) 2.2.1.1 病種（見附件） 2.2.1.2 急診急救服務(wù),2.2.3 公共衛(wèi)生服務(wù) 2.2.3.1 居民健康檔案管理 2.2.3.2 健康教育 2.2.3.3 預(yù)防接種 2.2.3.4 兒童健康管理 2.2.3.5 孕產(chǎn)婦健康管理 2.2.3.6 老年人健康管理 2.2.3.7 高血壓患者健康管

10、理 2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理 2.2.3.9 嚴(yán)重精神障礙患者管理,第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),2.2.3.10 肺結(jié)核患者健康管理 2.2.3.11 中醫(yī)藥健康管理 2.2.3.12 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理 2.2.3.13 衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管 2.2.3.14 重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目 2.2.4 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù) 2.2.4.1

11、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)2.3 服務(wù)效果 2.3.1 服務(wù)效率 2.3.2 滿意度,3.1 執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理 3.1.1 執(zhí)業(yè)管理 3.1.2 規(guī)范診療3.2 醫(yī)療質(zhì)量安全管理 3.2.1 醫(yī)療質(zhì)量管理體系和制度建設(shè) 3.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理體系 3.2.1.2 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 3.2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理制度落實(shí) 3.2.2.1“三基”培訓(xùn)與考核

12、 3.2.2.2 住院診療質(zhì)量管理 住院診療質(zhì)量管理★,第三章 業(yè)務(wù)管理,3.2.2.3 首診負(fù)責(zé)制度 3.2.2.4 查房制度 (無)3.2.2.4 醫(yī)療文書書寫管理3.2.2.5 值班和交接班制度 (無) 3.2.2.6 手術(shù)、麻醉授權(quán)管理★ (無) 3.2.2.7 病歷書寫規(guī)范管理 (無) 3.2.2.8 手術(shù)管理 ★ (無),3.2.2.

13、9患者麻醉前病情評(píng)估和討論制度★ (無) 3.2.2.10 輸血管理 ★ (無) 3.2.2.11 血液透析管理 ★ 3.2.2.12 放射科或醫(yī)學(xué)影像管理 3.2.2.13 臨床檢驗(yàn)管理 3.2.2.14 中醫(yī)管理 中醫(yī)管理★ 3.2.2.15 康復(fù)管理 ★

14、 康復(fù)管理 3.2.2.16 病案管理 (無),3.3 患者安全管理 3.3.1 查對(duì)制度 3.3.2 手術(shù)安全核查制度★ (無) 3.3.3 危急值報(bào)告制度 3.3.4 患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理 3.3.5 患者參與醫(yī)療安全3.4 護(hù)理管理 3.4.1 護(hù)理組織管理體系 3.4.2 執(zhí)行《護(hù)士條例》 3.4.3 臨床護(hù)理質(zhì)量管理 3.4.4

15、 護(hù)理安全管理,第三章 業(yè)務(wù)管理,3.5 醫(yī)院/中心感染管理 3.5.1 醫(yī)院/中心感染管理組織 3.5.2 醫(yī)院/中心感染監(jiān)測(cè) 3.5.3 手衛(wèi)生管理 3.5.4 消毒及滅菌工作管理3.6 醫(yī)療廢物管理 3.6.1 醫(yī)療廢物和污水處理管理制度 3.6.2 醫(yī)療廢物處置和污水處理 3.7 放射防護(hù)管理 3.7.1 放射防護(hù)管理 3.7.2 放射防護(hù)設(shè)備管理,3.8 藥事管理

16、 3.8.1 藥品管理 3.8.2 臨床用藥 3.8.3 處方管理 3.8.4 藥品不良反應(yīng)管理3.9 公共衛(wèi)生管理 3.9.1 建立健全公共衛(wèi)生管理制度 公共衛(wèi)生管理 3.9.2 落實(shí)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償 (無),第三章 業(yè)務(wù)管理,4.1 黨建管理 4.1.1 黨的組織建設(shè) 4.1.2 黨風(fēng)廉政建設(shè)4.2 人員管理 4.2.1 績(jī)效

17、考核制度 4.2.2 人才隊(duì)伍建設(shè)4.3 財(cái)務(wù)管理 4.3.1 財(cái)務(wù)管理4.4 后勤管理 后勤服務(wù)管理 4.4.1 后勤安全保障 4.5 信息管理 4.5.1 信息系統(tǒng)建設(shè) 4.5.2 信息安全,第四章 綜合管理,4.6 行風(fēng)建設(shè)管理 4.6.1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)4.7 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理 (無) 4.7.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理 (無) 4.8 分工

18、協(xié)作管理 (無) 4.8.1 分工協(xié)作 (無)4.7 科研管理 4.7.1 科研管理★ 4.7.2 培訓(xùn)管理★4.8 社區(qū)協(xié)同和居民參與 4.8.1 社區(qū)協(xié)同 4.8.2 社會(huì)認(rèn)同 4.8.3 志愿者服務(wù),等級(jí)評(píng)審迎檢材料準(zhǔn)備,等級(jí)評(píng)審迎檢材料準(zhǔn)備,三、等級(jí)評(píng)審方法,跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者 當(dāng)日或第二天即將出院患者 急診救治患者,患者追蹤法,工作環(huán)節(jié)追

19、蹤法,跨越多部門的醫(yī)療行為 各類信息傳遞、交接、記錄 應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng),※ 追蹤檢查法,· 追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,追蹤評(píng)價(jià)方法的類型個(gè)體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制 醫(yī)療、護(hù)理不良事件上報(bào)和處理等,※ 追蹤檢查法,訪談對(duì)象： 院領(lǐng)導(dǎo) 隨機(jī)抽取職能部門人員 隨機(jī)抽取科室的病人和家

20、屬 隨機(jī)抽取科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng) 隨機(jī)抽取科室的醫(yī)生和護(hù)士,※ 人員訪談法,與科主任、醫(yī)生的訪談重點(diǎn)了解： 護(hù)理質(zhì)量是否有所提升？ 護(hù)士觀察病情變化是否到位？ 護(hù)士能力水平是否能達(dá)到臨床需要？ 醫(yī)生們放心不放心我們的護(hù)士？,※ 人員訪談法,與護(hù)理人員的訪談方面 · 通過對(duì)責(zé)任護(hù)士訪談重點(diǎn)了解： 責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情的掌握情況？ 了解護(hù)理質(zhì)量的情況？ 

21、3; 通過護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士訪談重點(diǎn)了解： 護(hù)士的福利待遇？是否同工同酬？ 醫(yī)院護(hù)理管理情況？,※ 人員訪談法,與病人的訪談重點(diǎn)了解： 護(hù)理服務(wù)到不到位？ 基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理工作和操作技術(shù)是不是護(hù)士完成？ 護(hù)士是不是能經(jīng)常巡視病房？ 有事需求能否得到護(hù)士的幫助等？,※ 人員訪談法,四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略,1. 建立迎評(píng)組織體系,,領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路 層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)

22、化要求 建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作 院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)，查找薄弱環(huán)節(jié)和問題,2. 制訂迎評(píng)工作目標(biāo),,制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn) 分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人 逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn) 組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作,3. 加強(qiáng)各類培訓(xùn)，提高知曉度,,將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片，人手一份 加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科室（部門）、重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容 組織模擬考試，

23、提高適應(yīng)能力,4. 全院各類規(guī)章制度梳理,,標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)） 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了 形成系列叢書，各部門、各科室均配備 重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊(cè)下發(fā)，人手一冊(cè),5. 做好基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)療服務(wù)基本病種（66 種） 公共衛(wèi)生服務(wù)的十大項(xiàng)目 病種收治及質(zhì)量指標(biāo) 服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)滿意度,6. 突現(xiàn)改革成果，工作亮點(diǎn),,近年來進(jìn)行了那些院內(nèi)改革（體制、機(jī)制

24、、制度、措施等） 便民服務(wù)，方便就醫(yī)舉措及成效 專項(xiàng)活動(dòng)開展情況（臨床路徑、抗菌素合理使用，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理等） 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí),1. 認(rèn)真組織迎評(píng)接待工作,,成立專門接待小組，細(xì)化分工、分頭負(fù)責(zé) 設(shè)總指揮1人，全面掌控 明確行走路線、接待地點(diǎn)、陪同引領(lǐng)人員 全員培訓(xùn)，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度熱情大方,怎樣迎接評(píng)審？,2. 院長(zhǎng)總體匯報(bào),,評(píng)審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng) 匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評(píng)

25、準(zhǔn)備情況 評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹 院方對(duì)接待人員分別引領(lǐng),3. 各類資料檢查,,醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè) 全院職工花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會(huì)議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié) 大型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé),4. 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看,,科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員

26、配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄,5. 人員座談、訪談,對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度 對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況 職工對(duì)“三重一大”信息知曉情況,6. 理論技術(shù)考試,,理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類操作要求與掌握 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 管理考：

27、核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī),7. 醫(yī)療文書檢查,病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診 各類告知：知情同意、授權(quán)委托 “六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 差錯(cuò)登記本 各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名,結(jié)束語：,堅(jiān)持以人為本，轉(zhuǎn)變醫(yī)院發(fā)展模式堅(jiān)持以管理為主線，注重過程管理堅(jiān)持以質(zhì)量為核心，注重持續(xù)改進(jìn)堅(jiān)持以安全為目標(biāo)，保證醫(yī)療安全堅(jiān)持以服務(wù)為基礎(chǔ)，優(yōu)化醫(yī)療