上海旦東績(jī)效管理研究中心

1、上海旦東績(jī)效管理研究中心上海旦東績(jī)效管理研究中心三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理100100分（九）護(hù)理（九）護(hù)理100100分項(xiàng)目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值分值評(píng)審辦法評(píng)分細(xì)則組織體系實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，三級(jí)護(hù)理管理體系健全；醫(yī)院有護(hù)理部參與護(hù)理人員聘用、任免、獎(jiǎng)懲等事務(wù)的機(jī)制；31.1.查看醫(yī)院有關(guān)于護(hù)理工作方面的人事任免、成立機(jī)構(gòu)的文件資料以及護(hù)理管理結(jié)構(gòu)圖，看醫(yī)院三級(jí)管理體系是否健全；2.2.查看資料并向護(hù)理人員了解

2、，看護(hù)理部是否參與護(hù)理人員聘用、任免、獎(jiǎng)懲等事務(wù)；1.1.未實(shí)行三級(jí)管理扣2分；2.2.護(hù)理人員聘用、任免、獎(jiǎng)懲不向護(hù)理部征詢(xún)意見(jiàn)扣1分；質(zhì)控體系護(hù)理部有護(hù)理質(zhì)控組織，有專(zhuān)或兼職質(zhì)控員，各護(hù)理單元均設(shè)有質(zhì)量控制小組；1查護(hù)理部質(zhì)控組和抽查3個(gè)護(hù)理單元的質(zhì)控組織名單及工作計(jì)劃、質(zhì)控記錄，看是否按要求建立質(zhì)控組織；發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門(mén)缺少相應(yīng)組織扣0.5分；護(hù)理部無(wú)專(zhuān)或兼職質(zhì)控員扣0.5分；管理體系教研組織護(hù)理部有教學(xué)組織、科研組織；有專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)士

3、培訓(xùn)工作；1查實(shí)習(xí)計(jì)劃、科研工作記錄；無(wú)計(jì)劃、記錄各扣0.5分；崗位配置根據(jù)臨床需要設(shè)置護(hù)理崗位，并且嚴(yán)格按照需要配備護(hù)理人員；21.1.查看護(hù)理部各單元人員配置計(jì)劃，看計(jì)劃是否符合規(guī)定；2.2.抽查3個(gè)護(hù)理單元的排班表，看實(shí)際配置是否合理；1.1.計(jì)劃設(shè)置不符合扣0.5分；2.2.發(fā)現(xiàn)一個(gè)護(hù)理單元的實(shí)際配置不合理扣1分；學(xué)歷層次護(hù)理部主任和科護(hù)士長(zhǎng)具備大專(zhuān)以上學(xué)歷、副主任護(hù)師以上職稱(chēng)；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)具備大專(zhuān)學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱(chēng)三級(jí)乙等醫(yī)

4、院：科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師以上職稱(chēng)；大專(zhuān)以上學(xué)歷護(hù)士不少于護(hù)士總數(shù)的30％；三級(jí)乙等醫(yī)院不少于20%；31.1.抽查護(hù)理部主任和2個(gè)科護(hù)士長(zhǎng)、3個(gè)護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)的畢業(yè)證書(shū)和職稱(chēng)證書(shū)看學(xué)歷和職稱(chēng)是否符合要求；2.2.按10%的比率抽查護(hù)士花名冊(cè)，抽查對(duì)應(yīng)護(hù)士的學(xué)歷證書(shū)，看是否達(dá)到要求；1.1.1人資質(zhì)不符扣0.5分；2.2.學(xué)歷比例不達(dá)標(biāo)扣1分；人員管理聘用合同制護(hù)士管理符合國(guó)家規(guī)定，與在編護(hù)士統(tǒng)一管理；制定、落實(shí)緊急狀態(tài)下護(hù)士調(diào)配方案；41.

5、1.查看工資表并詢(xún)問(wèn)2名護(hù)士，看是否與在編護(hù)士統(tǒng)一管理；2.2.查資料，看醫(yī)院是否制訂調(diào)配方案；1.1.不是統(tǒng)一管理扣2分；2.2.無(wú)方案、未實(shí)施各扣1分崗位要求嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士注冊(cè)管理辦法》，護(hù)理人員一律持證、注冊(cè)上崗；ICU、CCU、急診科的護(hù)士必經(jīng)崗位培訓(xùn)；血透、內(nèi)鏡、供應(yīng)室等崗位人員在本崗位工作經(jīng)歷不足3年的須經(jīng)崗位培訓(xùn)；41。查排班表，抽查5個(gè)護(hù)理單元20人的護(hù)士注冊(cè)證書(shū)，看有否無(wú)資質(zhì)人員在崗；2.2.隨機(jī)抽查3個(gè)科室各2名護(hù)士

6、的培訓(xùn)證明，看所列科室應(yīng)該培訓(xùn)的護(hù)士是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)；1.1.1人不符合資質(zhì)要求扣1分；2.2.應(yīng)該培訓(xùn)的護(hù)士1人未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)扣0.5分；人力資源教育培訓(xùn)有全年護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃；護(hù)理人員均建有技術(shù)檔案；新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率達(dá)100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)、參加學(xué)歷教育總計(jì)超過(guò)90%；主管護(hù)師繼續(xù)教41.1.查看資料，看有無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃；2.2.護(hù)理人員技術(shù)檔案，看是否規(guī)范建檔；1.1.無(wú)年度培訓(xùn)計(jì)劃扣1分；2.2.未建立護(hù)理人員技術(shù)檔案扣2分；檔案

7、內(nèi)容不完善扣1分；護(hù)理常規(guī)，護(hù)理人員熟悉并能熟練實(shí)施；資料，看是否按要求建立護(hù)理常規(guī)（按所在護(hù)理單元上年度前10種疾病制訂）；2.2..從2個(gè)護(hù)理單元中分別抽1人詢(xún)問(wèn)對(duì)護(hù)理常規(guī)的掌握程度；3.3.抽2份在院病歷并訪問(wèn)與病歷對(duì)應(yīng)的2位患者，了解護(hù)理常規(guī)的實(shí)施現(xiàn)狀；病護(hù)理常規(guī)扣0.5分；2.2.1人不熟練扣0.5分；3.3.1位患者的護(hù)理常規(guī)落實(shí)有缺陷扣0.5分；目標(biāo)管理護(hù)理部、護(hù)理單元有護(hù)理管理目標(biāo)，有年計(jì)劃、年總結(jié)，每月有工作重點(diǎn)和工作

8、小結(jié)；；并能按時(shí)完成各項(xiàng)目標(biāo)和計(jì)劃。2查看護(hù)理部、抽查2個(gè)護(hù)理單元資料，看制訂的管理目標(biāo)，年計(jì)劃、總結(jié)，月工作重點(diǎn)和月工作小結(jié)是否齊全完善；是否按時(shí)完成各項(xiàng)目標(biāo)和計(jì)劃；每個(gè)部門(mén)的目標(biāo)、計(jì)劃、總結(jié)、小結(jié)、重點(diǎn)缺一項(xiàng)扣0.5分；1份目標(biāo)、計(jì)劃、總結(jié)、小結(jié)、重點(diǎn)不切合實(shí)際扣0.5分；目標(biāo)和計(jì)劃未如期完成扣1分；日常工作每月召開(kāi)12次護(hù)士長(zhǎng)會(huì)，每年不少于一次全院護(hù)士大會(huì)；并做好護(hù)理工作相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng)價(jià)工作。21.1.查會(huì)議記錄及向參會(huì)

9、人員印證會(huì)議內(nèi)容，看護(hù)士長(zhǎng)會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)是否按期召開(kāi)；2.2.查看護(hù)理部資料，看是否按月、季、年分別統(tǒng)計(jì)護(hù)理報(bào)表；3.3.看是否有數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)；1.1.每少一次會(huì)議扣0.5分；2.2.未按期統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作相關(guān)數(shù)據(jù)缺1種扣0.5分；3.3.沒(méi)有對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)扣0.5分；持續(xù)改進(jìn)有明確的質(zhì)量控制目標(biāo)、有質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及持續(xù)改進(jìn)記錄；2查護(hù)理部、2個(gè)科室的質(zhì)控目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控檢查改進(jìn)記錄資料，看持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量有否措施；質(zhì)量控制目標(biāo)

10、、標(biāo)準(zhǔn)缺1項(xiàng)扣1分；對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量沒(méi)有措施扣1分；質(zhì)量管理監(jiān)督檢查質(zhì)量控制措施切實(shí)可行。護(hù)理部每月抽查一次，每季總結(jié)檢查一次；科室和護(hù)士長(zhǎng)會(huì)每月質(zhì)量講評(píng)反饋一次；全院護(hù)理質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)每季一次；31.1.抽查護(hù)理部每月抽查、每季總查的質(zhì)控資料以及全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議反饋資料；2.2.抽查2個(gè)科室的質(zhì)控反饋、講評(píng)、記錄資料、檢查全院護(hù)士會(huì)質(zhì)控反饋會(huì)記錄，看質(zhì)量反饋是否在科室、全院講評(píng)反饋；1.1.每缺1次檢查或缺1次檢查記錄扣1分；2。

11、未按時(shí)在科室傳達(dá)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議內(nèi)容扣1分；每季沒(méi)有在全院護(hù)士會(huì)上總結(jié)、分析護(hù)理質(zhì)量檢查情況扣2分；安全措施護(hù)理部、各護(hù)理單元有安全管理制度，科室有護(hù)理設(shè)施、器械、儀器、藥品、氧氣的安全操作、管理措施；21.1.查3個(gè)護(hù)理單元的資料和現(xiàn)場(chǎng)，看是否制訂安全管理制度或安全操作程序；2.2.看護(hù)理設(shè)施、器械、儀器、藥品、氧氣是否標(biāo)有安全警示標(biāo)志牌或安全記錄；1.1.無(wú)制度或無(wú)安全操作程序（管理）扣1分；2.2.1件設(shè)備(設(shè)施、器械、藥品、氧氣)缺警