軟組織腫瘤的影像診斷

1、軟組織腫瘤的影像診斷上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院放射科朱莉莉 楊世塤 李明華,概 述,起源于纖維、脂肪、平滑肌、橫紋肌、血管、淋巴管、間皮、組織細(xì)胞等的腫瘤病理分類：15類(WHO－1994年)腫瘤發(fā)病率：良性：3/4，惡性：1/4良性：血管瘤、脂肪瘤多見惡性：纖維肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤最常見,影 像 檢 查,平片：可發(fā)現(xiàn)腫瘤所致的軟組織腫脹 腫

2、瘤內(nèi)的靜脈石、鈣化、骨化 觀察腫瘤與骨骼、關(guān)節(jié)的關(guān)系C T：可明確腫瘤的部位、大小與鄰近組織的關(guān)系； 確定腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)（脂肪、出血、鈣化、骨化）以上檢查方法：缺乏良好的軟組織分辨力，對(duì)腫瘤具體范圍及與鄰近組織受侵犯情況無法明確,影 像 檢 查-----MRI,多參數(shù)多平面成像，病變檢出率高優(yōu)良的軟組織分辨力，充分顯示病變?nèi)裁鞔_判斷腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)量清楚顯示

3、肌肉、肌腱、韌帶和血管解剖結(jié)構(gòu)顯示對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)的侵犯或推移等改變觀察腫瘤的MRI信號(hào)強(qiáng)度特點(diǎn)判斷其內(nèi)部結(jié)構(gòu),軟組織腫瘤的MRI信號(hào)特征,大多數(shù)腫瘤呈T1W低、T2W高信號(hào)，無特異性。MRI可顯示腫瘤內(nèi)的某些分子生物學(xué)和組織學(xué)特性（如脂肪、出血和纖維組織等）及腫瘤內(nèi)的繼發(fā)改變（出血、壞死、囊變和鈣化等）。MRI對(duì)某些具有特征性MRI信號(hào)的良性腫瘤（如脂肪瘤、血管瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤）可作出組織學(xué)診斷。,軟組織腫瘤的MRI信號(hào)特征,短T1W

4、：脂肪、出血 典型代表：良性脂肪瘤短T2W：膠原、脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素、 鈣化及氣體 典型代表：纖維瘤、PVNS（色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎）,良性軟組織腫瘤- MRI,病理基礎(chǔ)：腫瘤生長(zhǎng)緩慢、有完整包膜、瘤內(nèi)實(shí)質(zhì)均勻，一般無壞死MRI表現(xiàn)：多呈圓形或橢圓形；邊界清晰，多有薄層包膜，信號(hào)均勻，鄰近結(jié)構(gòu)可有推移但不受侵

5、犯，增強(qiáng)掃描可無強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化MRI病理定性：除脂肪瘤、血管瘤和一些神經(jīng)源性腫瘤（信號(hào)、血管流空和增強(qiáng)形式）等特征性改變外，其余不易進(jìn)一步明確診斷,惡性軟組織腫瘤-- MRI,病理基礎(chǔ)：腫瘤侵襲性強(qiáng)、生長(zhǎng)速度不均、易壞死出血、包膜多不完整、向周圍組織浸潤(rùn)MRI表現(xiàn)：可呈類圓形、分葉狀或不規(guī)則；邊界清晰或模糊，信號(hào)多不均勻，可伴有周圍結(jié)構(gòu)的侵犯，增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化，中央強(qiáng)化較差MRI病理定性：由于惡性腫瘤的分化程度低、失去其來源

6、組織正常信號(hào)強(qiáng)度難以進(jìn)行病理定性。但根據(jù)發(fā)生部位、特殊信號(hào)（如脂肪、鈣化等）可提出診斷的可能性,MRI對(duì)軟組織腫瘤良惡性鑒別,MRI良惡性征象重疊較多腫瘤種類較多、成分復(fù)雜、分化程度不一某些良性腫瘤的生長(zhǎng)方式呈侵襲性生長(zhǎng)常規(guī)MRI：T2W信號(hào)強(qiáng)度的不均勻性、腫瘤的邊界、鄰近結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)和骨骼）的侵犯情況和增強(qiáng)后的不均勻強(qiáng)化－－對(duì)鑒別有幫助DWMR、PWMR：定量分析,提高良惡性鑒別診斷的能力-腫瘤術(shù)后局部殘留、復(fù)發(fā)的診斷-腫

7、瘤放療、化療療效的對(duì)照評(píng)價(jià),MRI對(duì)軟組織腫瘤良惡性鑒別,根據(jù)腫瘤的邊界、信號(hào)特征及鄰近結(jié)構(gòu)的受累情況綜合考慮：惡性腫瘤多邊界不清，信號(hào)不均，中心壞死以及鄰近骨及血管的受侵。良性腫瘤則相反。MRI對(duì)惡性軟組織腫瘤的組織學(xué)診斷正確性低。Gd-DTPA增強(qiáng)可提供更多有關(guān)病灶血供情況以及病灶邊界和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等信息,纖 維 瘤,來源于纖維組織的良性腫瘤纖維瘤由致密纖維構(gòu)成MRI： T1W呈低信號(hào)MRI： HW、T2W信號(hào)大部分增

8、高不明顯,纖 維 瘤,,,足底纖維瘤,常位于足底腱鞘中間，邊緣表淺，具侵襲性T1W信號(hào)尚不均勻，與肌肉信號(hào)相似T2W信號(hào)等于或略高于肌肉STIR呈高信號(hào)強(qiáng)化差異大，60％有明顯強(qiáng)化,足底纖維瘤,,,纖 維肉瘤,好發(fā)年齡30-50歲中年，好發(fā)四肢、軀干生長(zhǎng)迅速，術(shù)后易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)移分表淺型與深部型MRI：HW和T2W信號(hào)增高明顯,惡性纖維組織細(xì)胞瘤,發(fā)病年齡50－70歲，好發(fā)于男性下肢好發(fā)，尤以大腿多見大體：質(zhì)軟，有假包膜

9、，內(nèi)見出血、囊變鏡下：多種細(xì)胞成分（成纖維細(xì)胞、組織 細(xì)胞、多核巨細(xì)胞）MRI：腫瘤邊界清晰（腫瘤有假包膜） T2W信號(hào)不均勻（纖維細(xì)胞及膠原成分） 如有鈣化對(duì)診斷有幫助,脂 肪 瘤,良性腫瘤，由成熟的脂肪細(xì)胞組成發(fā)病年齡39-50歲，女性；好發(fā)四肢、軀干體表淺層：多數(shù)呈球形或結(jié)節(jié)形，有完整包膜深層：形狀多變，多見于胸壁、手足深部軟組織M

10、RI：邊界清，內(nèi)部信號(hào)均勻 T1W、T2W均呈脂肪高信號(hào)； STIR 信號(hào)與皮下脂肪同步降低－特征性表現(xiàn),脂 肪 瘤,,,,滑膜脂肪瘤,又名樹狀脂肪瘤原發(fā)性，但常與退變、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)常累及膝關(guān)節(jié)，約20%為雙側(cè)性平片：可顯示透亮區(qū)MRI：滑膜的脂肪增生伴關(guān)節(jié)內(nèi)積液，可伴鄰近關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕、滑膜囊腫、關(guān)節(jié)退變,滑膜脂肪瘤,,,脂 肪肉瘤,占成人軟組織肉瘤的第二位中老年男性，

11、分布于軀干、下肢較多來自胚胎的間葉組織，不是脂肪組織衍變分型：分化良好型、黏液樣型、圓形細(xì)胞型、多形性型、逆分化型特點(diǎn)：體積較大、瘤組織變異復(fù)雜,脂 肪肉瘤,MRI：信號(hào)取決于腫瘤內(nèi)部成分和結(jié)構(gòu)分化良好者：T1W、T2W信號(hào)同良性脂肪瘤，但呈分葉狀，內(nèi)可見不規(guī)則粗大纖維分隔分化差者：T1W內(nèi)信號(hào)不均勻，T2W信號(hào)明顯增高,脂 肪肉瘤,T1W STIR C+,,平滑

12、肌肉瘤,少見，主要發(fā)病年齡40-60歲發(fā)病部位：腹膜后、四肢深部等部位可有出血、壞死、囊變，很少有鈣化MRI：T1W信號(hào)與肌肉相近，T2W信號(hào)明顯增高，但不均勻,平滑肌肉瘤,,,,血 管 瘤,由血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，無包膜可位于皮膚、皮下淺層或深層軟組織、滑膜或累及多層結(jié)構(gòu)分毛細(xì)血管型、海綿型、靜脈型和混合型,海綿狀血管瘤,血管瘤中最常見，常累及深部軟組織由擴(kuò)張血竇及充滿血液的腔隙構(gòu)成平片及CT：可見肌束內(nèi)圓形靜脈石

13、 骨膜增生及皮質(zhì)增厚（近骨膜時(shí)）MRI：呈串珠狀，T1W呈等或略高信號(hào) T2W明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化,海綿狀血管瘤,,海綿狀血管瘤,,蔓狀血管瘤（動(dòng)靜脈性血管瘤）,常見四肢、頸部由小動(dòng)脈、小靜脈組成伴動(dòng)靜脈瘺由分化較好的血管構(gòu)成，壁增厚腔擴(kuò)大，扭曲纏繞呈紫色團(tuán)狀MRI：T1W、T2W扭曲擴(kuò)張的流空信號(hào)及不同程度高信號(hào),血管瘤例1,,,血管瘤例1,,,,血管瘤例1,,,,神

14、經(jīng)鞘瘤,由Schwann細(xì)胞起源，多見于40-60歲男性多見于神經(jīng)干（四肢屈側(cè)的大神經(jīng)干較多）包膜完整，境界清晰MRI：T1W呈肌肉信號(hào)強(qiáng)度，T2W表現(xiàn)不一，可有壞死、囊變，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化腫瘤瘤體沿神經(jīng)干生長(zhǎng)－主要診斷依據(jù),神經(jīng)鞘瘤例1,T1W T2W T1WC+,腱鞘巨細(xì)胞瘤,腫瘤來源于滑膜組織多呈多結(jié)節(jié)、分葉狀腫塊好發(fā)年

15、齡：20-40歲部位：常見于指（趾）端及指（趾）間關(guān)節(jié)處 膝關(guān)節(jié)、足踝、手腕及髖關(guān)節(jié)也可發(fā)生 癥狀：多數(shù)為無痛性、生長(zhǎng)緩慢的結(jié)節(jié),腱鞘巨細(xì)胞瘤,局限型腱鞘巨細(xì)胞瘤： 起自指（趾）部腱鞘或指（趾）間關(guān)節(jié)滑膜的良性腫瘤彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤： 起自關(guān)節(jié)、腱鞘或滑囊的滑膜組織呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的纖維組織細(xì)胞性腫瘤,腱鞘巨細(xì)胞瘤,TIWI：等信號(hào)在T2WI上信號(hào)偏低－特征性改變（為病灶內(nèi)含

16、鐵血黃素沉積）增強(qiáng)后：輕至中度強(qiáng)化可對(duì)臨近骨質(zhì)產(chǎn)生壓迫性骨吸收或囊狀骨質(zhì)破壞,侵襲性腱鞘巨細(xì)胞瘤,,,侵襲性腱鞘巨細(xì)胞瘤,,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,是關(guān)節(jié)、腱鞘的滑膜組織的良性增生性病變80％累及膝關(guān)節(jié)，其次髖、踝、肩、肘關(guān)節(jié)等以受累及關(guān)節(jié)的滑膜組織增生和含鐵血黃素沉積為特征，滑膜增生呈絨毛狀突起，多數(shù)的絨毛結(jié)節(jié)相互融合成腫塊，增大的滑膜結(jié)節(jié)可壓迫侵蝕相鄰骨質(zhì)。,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,平片:正?；蝻@示為無鈣化的軟組織腫塊，

17、可伴骨質(zhì)侵蝕－－關(guān)節(jié)兩相對(duì)關(guān)節(jié)面多發(fā)性骨質(zhì)侵蝕MRI:能清晰顯示增厚的滑膜及關(guān)節(jié)積液MRI:滑膜的絨毛結(jié)節(jié)狀隆起、關(guān)節(jié)周圍的軟組織腫塊（內(nèi)含鐵血黃素沉積），T1W、T2W均呈低信號(hào)特征性改變部分病例可侵蝕骨結(jié)構(gòu)，對(duì)于早期骨質(zhì)缺損,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎例1,滑膜軟骨瘤病,發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜，病理為滑膜增生肥厚，表面形成大小不等的軟骨或骨軟骨體，游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)稱為游離體。多見于男性，好發(fā)年齡30-50歲，以膝關(guān)節(jié)最多，其次為肘、髖、

18、踝關(guān)節(jié)。,滑膜軟骨瘤病,典型X線:關(guān)節(jié)內(nèi)外數(shù)目不一、大小不等的鈣化或骨化游離體，而關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)面常保持正常MRI:可顯示滑膜增厚，關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍游離體，T1W、T2W通常顯示為低信號(hào)結(jié)節(jié)，尤其在T2加權(quán)像上與滑膜內(nèi)高信號(hào)的液體形成對(duì)照更易于顯示。,滑膜軟骨瘤病,,滑膜肉瘤,是一種具有滑膜組織分化傾向的惡性腫瘤多見于青壯年，20-40歲，男性多于女性，好發(fā)四肢，膝關(guān)節(jié)周圍多見，通?？拷烨?、滑膜、關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔里罕見。大

19、體切面可見出血、壞死、鈣化及囊變。,滑膜肉瘤,平片：可顯示軟組織腫脹和腫塊，腫瘤內(nèi)表現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，對(duì)診斷有一定價(jià)值。MRI：顯示腫瘤范圍，判斷關(guān)節(jié)內(nèi)外的侵犯程度在T1W呈低到中等信號(hào)，T2W呈中等或高信號(hào)，信號(hào)常不均勻，病灶內(nèi)可見鈣化或淤血增強(qiáng)掃描，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化鄰近骨骼可見相應(yīng)骨質(zhì)破壞及信號(hào)改變,小 結(jié),脂肪瘤：短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR與皮下脂肪同步降低血管源性腫瘤：血管流空信號(hào)為特征神經(jīng)源