腹膜后腫瘤的ct診斷 (1)

1、腹膜后腫瘤的CT診斷,南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 楊愛華,一，腹膜后間隙的解剖、劃分及CT表現(xiàn) 腹膜后間隙是指壁腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其解剖結(jié)構(gòu)的總稱，上達膈下，下至盆腔入口，兩側(cè)向外接連腹膜外脂肪。除疏松結(jié)締組織、脂肪以及淋巴、神經(jīng)組織外，還包含很多重要的器官和結(jié)構(gòu)（腎和腎上腺以及輸尿管，胰和12指腸 等。）。,1。腹膜后間隙的劃分,腎筋膜或稱Gerota筋膜，分為前后兩層，分別稱為腎前筋膜和腎后筋膜。

2、腎筋膜的厚度正常約1—2mm。上述兩層筋膜在降結(jié)腸后融合，形成側(cè)錐筋膜。這三層筋膜將腹膜后間隙分為三個間隙。,(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側(cè)止于側(cè)錐筋膜、兩側(cè)的間隙潛在相通，其內(nèi)含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結(jié)腸以及供應(yīng)肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。 腎旁前間隙內(nèi)的任何結(jié)構(gòu)的病變都可能引起腎前筋膜和側(cè)錐筋膜的增厚，最常見的病因來源于胰腺、結(jié)腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的

3、原因。,(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內(nèi)含腎上腺、腎臟、腎臟血管、腎盂及周圍的脂肪囊。腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結(jié)締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內(nèi)側(cè)腎前筋膜融會于腸系膜根部圍繞大血管的致密結(jié)締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。 腎周間隙內(nèi)器官的病變導(dǎo)致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。,(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹

4、橫筋膜(transversalis fascia)之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因為不含重疊的器官，因此，病變很少來源于此處。 腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關(guān)。,(4)腹膜后間隙之間的交通： 盡管腹膜后三個間隙解剖上是完整的，但它們之間存在潛在的

5、交通，一個間隙的病變可波及另外的間隙： 1）同側(cè)的三個腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。 2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。 3）兩側(cè)的腎周間隙在中線是否相通，存在爭議，多數(shù)人認為潛在相通。,4）兩側(cè)的腎旁后間隙中線不相通，但通過腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側(cè)在前方潛在相通。 5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個間隙，直腸、乙狀結(jié)腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。 6）任何一個間隙的病變，可因

6、為濃液、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。,2．主要血管的解剖及CT表現(xiàn) (1)腹主動脈： 是胸主動脈的延伸，從膈的主動脈裂孔處起始、沿腰椎的前緣下行，至第3～4腰椎水平分為左右髂總動脈。腹主動脈直徑一般小于3cm，由上至下逐漸變細。另外，可見腹主動脈的主要分支如腹腔動脈、腸系膜上動脈、腎動脈等。動脈壁一般不能顯示。,(2)下腔靜脈： 由左右髂總靜脈在第4～5腰椎

7、水平匯合形成。下腔靜脈的大小、形態(tài)變化較大，一定程度上起決于呼吸相，可以是圓形、橢圓形，直徑約2—3cm，有時也呈裂隙狀。 下腔靜脈與腹主動脈之間相隔右側(cè)膈肌腳，膈肌腳的表現(xiàn)變異較大，有時表現(xiàn)為圓形或類圓形小結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，不要誤認為淋巴結(jié)。 快速靜脈團注法，下腔靜脈早期出現(xiàn)層流現(xiàn)象，一般在腎靜脈水平及上方容易產(chǎn)生，不要誤診為下腔靜脈血栓或瘤栓，鑒別的有效方法是重復(fù)掃描。,下腔靜脈層流現(xiàn)象,,,(3)

8、奇靜脈和半奇靜脈： 分別由胚胎時期的右、左上靜脈干的腎水平以上的部分形成，均位于膈肌后間隙內(nèi)。 奇靜脈?？娠@示，平掃呈小圓形的軟組織密度影，直徑約6～7mm，半奇靜脈顯示約25％～50％，較奇靜脈細。不要把這些結(jié)構(gòu)誤認為淋巴結(jié)，增強掃描及連續(xù)層面的觀察有助于兩者的鑒別,3．腹膜后淋巴結(jié)的分布及CT表現(xiàn) 腹膜后淋巴結(jié)包括腰淋巴結(jié)、膈肌腳后間隙淋巴結(jié)及部分器官的淋巴結(jié)。,(1)腰淋巴結(jié)：主要

9、沿腹主動脈和下腔靜脈周圍分布，共有30～50個淋巴結(jié)，可分三組： a,主動脈旁組：又稱左腰淋巴結(jié)，包括主動脈前、后和外側(cè)的淋巴結(jié)。 b,腔靜脈旁組：又稱右腰淋巴結(jié)，位于下腔靜脈的周圍，即下腔靜脈前、后和外側(cè)淋巴結(jié)鏈。 c,主動脈、腔靜脈組，亦稱中間腰淋巴結(jié)，位于主動脈與下腔靜脈之間。 淋巴結(jié)的正常直徑小于1cm,(2)膈腳后淋巴結(jié)：位于膈肌腳后間隙內(nèi)，直徑小于6mm，有時不易與血管結(jié)構(gòu)如奇靜脈、半奇靜脈鑒

10、別。增強掃描可加以鑒別。 (3)其他：這些淋巴結(jié)包括：胰腺、腹腔及腸系膜淋巴結(jié)，正常情況下不易看到。,4．腰肌解剖及CT表現(xiàn) 腰肌包括腰大肌、腰小肌。 腰大肌起自第12胸椎至第5腰椎橫突的前面和下面，向下在第5腰椎至第2骶椎水平與髂肌融合形成髂腰肌，經(jīng)腹股溝韌帶的下方，止于股骨小轉(zhuǎn)子。 腰小肌僅30％的人出現(xiàn)，它起源于第12胸椎至第5腰椎椎體的側(cè)方，行于腰大肌的前方，止于恥骨隆突。,CT圖像

11、上，腰大肌為腰椎旁成對的對稱軟組織密度影，從上到下其形態(tài)由三角形漸變?yōu)閳A形，體積也變大，在第3—4腰椎水平直徑最大，周圍為脂肪組織。 腰小肌位于腰大肌前方，表現(xiàn)為小圓形軟組織密度影，不要誤認為淋巴結(jié)。,腰大肌,,二，腹膜后腫瘤的CT定位診斷,腹膜后腫瘤常推壓腹膜后臟器和大血管使之移位，定位征象主要有：1，下腔靜脈、腹主動脈外移或前移，腎靜脈前移。2，胰腺和脾靜脈前移。3，胰頭和腸系膜上動靜脈前移。4，腎軸旋轉(zhuǎn)、腎