[目的要求]

1、第二節(jié) 血 證,,[目的要求],1．了解概念及臨床特征2．熟悉外感、內(nèi)傷等多種原因。3．掌握病機(jī)主要為氣火逆亂，血不循經(jīng)，絡(luò)傷血溢。4．掌握治療原則為治血、治火、治氣，熟悉血證的應(yīng) 急處理。5．掌握各種常見證型的辨證論治。6．了解預(yù)防調(diào)護(hù)。,【概述】一、概念,血證：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。證候特征 ：血證具有明確的證候特征

2、—出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,二、文獻(xiàn)摘要,《內(nèi)經(jīng)》血溢、血泄、血 、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等。 《諸病源候論-血病諸候》稱為血病《醫(yī)學(xué)正傳-血證》以“血證”名之,1、名稱,2、病因病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》 生理、病理《濟(jì)生方-失血論治》多種原因 熱 出血《素問玄機(jī)原病式.熱類》主由熱盛所致《諸病源候論-血病諸候》稱為血病，詳解各種血證病因病機(jī)《景岳全書.血證》---

3、-“火盛”、“氣虛”,3、治療《金貴要略》最早記載 瀉心湯 吐血 柏葉湯 治 黃土湯 便血《備急千金藥方》犀角地黃湯,《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》治吐血三要法,1

4、、益行血不宜止血2、益補(bǔ)肝不宜伐肝3、益降氣不宜降火,,,《血證論》,止血四法,止血消瘀寧血補(bǔ)血,,,[病因病機(jī)],1、感受外邪,風(fēng)熱燥邪 損傷上部脈絡(luò),濕熱、熱 損傷下部脈絡(luò),2、情志過極 肝郁化火,橫逆犯胃上逆犯肺,3、飲食不節(jié),熱積胃腸 濕熱損脾傷氣,,蘊(yùn)結(jié)腸道下注腎膀胱,灼傷脈絡(luò)，迫血妄行,,4、勞欲體虛5、久病之后,心脾腎氣（陽）虛肺心肝腎陰虛火旺久病入絡(luò)熱病傷陰，血行

5、不暢離經(jīng)之血留積體內(nèi),氣虛不攝，血溢脈外 出血,灼傷脈絡(luò)，迫血妄行,瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,過食辛辣厚味,,,,,,,,,惱怒,（一）主要病機(jī) 外感濕熱燥火,實(shí)火 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 實(shí)癥火熱

6、肝郁化火 虛火：陰虛火旺 氣虛氣虛 陽氣兩虛,,,,,火熱熏蒸，迫血妄行 氣虛不攝，血溢脈外

7、 瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)（日益受重視）,,,虛癥或虛中夾實(shí),,,,,,轉(zhuǎn)化,（二）影響預(yù)后的因素,《景岳全書血證》“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死?！?二、診查要點(diǎn),（一） 、診斷依據(jù) 1．鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外傷、倒經(jīng)所致。 2．齒衄 ： (1)自齒齦或齒縫外溢。 （2）且排除外傷

8、所致者。,咳血： （1）病位：血由肺、氣道而來。 （2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出 （3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。 （5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡,吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）；（2）出處：隨嘔吐而出；（3）性狀：顏色 咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘 渣；柏油便或暗紅便； （4）病史：胃

9、痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時(shí)（應(yīng)激），服用有些藥物；（5）理化檢查：胃鏡確定… OB（+~++++）；（6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。,便血： ( 1）病位：胃腸；（2）出處：肛門；（3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化檢查：OB（+~++++）。,尿血： ( 1）病位：泌尿系；（2）出處：尿道口；（3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲

10、、重-肉眼血尿（無痛）；（4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無；（5）理化檢查：尿Rt-紅細(xì)胞等。,紫斑： ( 1）病位：血液、膠原系統(tǒng)；（2）出處：肌膚，尤以下肢為甚；（3）特點(diǎn)：青紫斑點(diǎn)，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)，壓之褪色；（4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化檢查：血小板減少，毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（+）。,二、病證鑒別（一）鼻衄1、內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄2、內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行鼻衄,外傷鼻衄：碰傷、

11、挖鼻 血管破裂，多在一側(cè)，局部止血后不在出血,,經(jīng)行鼻衄：倒經(jīng)、逆經(jīng)，月經(jīng)周期 ，經(jīng)前或經(jīng)期,（二）齒衄 齒衄—出自齒齦、齒縫 舌衄—出自舌面，舌面上針眼樣出血點(diǎn),（三）咳血1、辨明咳血吐血,,,2、咳血與口腔出血,（四）吐血咳血鼻腔咽喉,（五）便血與痢疾、痔疾的鑒別,,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛與否,疼痛 血淋不痛 尿血,石淋,尿血伴有,尿中夾有砂石小便澀滯不暢或小便

12、時(shí)有中斷或腰腹絞痛檢查-結(jié)石或砂石排出則痛止,,,,,,,（七）紫斑與出疹鑒別,（八）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別,紫斑與丹毒的鑒別,丹毒：皮膚?。ㄆ?nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎） 皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色， 局部皮膚灼熱疼痛紫斑：內(nèi)傷雜病，皮下出血如點(diǎn)如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內(nèi) 局部皮膚無灼熱疼痛,（九）血證主要類證的鑒別（三種證候的特征）,三、相關(guān)檢查,鼻衄齒衄咳血吐血便血

13、尿血紫斑,血Rt： 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血紅蛋白,,血沉、痰培養(yǎng)、痰-抗酸桿菌、脫落細(xì)胞、x線、支氣管鏡或造影、CT,胃鏡、鋇餐、彩色多普樂、胃液分析、血管造影,OB 、便Rt、直腸指診、結(jié)腸鏡、血管造影膠囊內(nèi)鏡,尿Rt、尿液細(xì)菌學(xué)檢查、彩色多普樂、x線、相差鏡檢、膀胱鏡,血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、骨穿,,,,,,,[辨證論治]一、辨證要點(diǎn)1、辨病證的不同2、辨臟腑

14、病變之異3、辨證候之虛實(shí),原因 口中出部位 尿道口 肛門,吐血咳血,尿血血淋,便血痔瘡,,,,,,,,,,鼻衄 在肺、胃、肝,吐血 在胃、肝,齒衄 在胃、腎,尿血 在膀胱、腎、脾,,,,,,實(shí) 初病 火熱迫血虛 久病 陰虛火妄、氣虛不攝，陽氣虛衰,,,,,,,,二、治療原則,原則有三：治火、

15、治氣、治血 1．治火 實(shí)火當(dāng)清熱瀉火 虛火當(dāng)滋陰降火 2．治氣 實(shí)證當(dāng)清氣降氣 虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣3．治血 根據(jù)病因病機(jī) 涼血止血 收斂止血 活血止血,,,,三、分型論治,鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑,（一）鼻衄辨證論治簡表,,,,,,（二）齒衄辨證論治簡表,（

16、三）咳血辨證論治簡表 G H I,（四）吐血辨證論治簡表 J K L,（五）便血辨證論治簡表 M N O,（六）尿血辨證論治簡表 P Q R S,（七）紫斑辨證論治簡表 T U V,[預(yù)防調(diào)護(hù)],1、節(jié)飲食、慎起居、適勞逸。2、調(diào)情志。3、重者嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)搶救、防休克。4、必要時(shí)手術(shù)。,[結(jié)語],1、血證特點(diǎn)：血液不循常道，溢于體外。

17、2、病證：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。3、基本病機(jī)：火熱薰灼，氣虛不攝。 火熱—實(shí)火、虛火 氣虛—?dú)馓摗鈸p及陽,4、基本治則：治氣 治火 治血,實(shí)證—清氣將氣虛癥—補(bǔ)氣益氣,實(shí)火—清熱瀉火虛火—滋陰降火,涼血止血收斂止血活血止血,,,,,5、調(diào)攝護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情

18、。,[臨證備要]1、中醫(yī)學(xué)特色理論：繆希雍“治吐血三法”—行血、補(bǔ)肝、降氣 唐容川“治血四法”—止血、削瘀、寧血、 補(bǔ)虛。2、辨病與辨證有機(jī)結(jié)合：血證見于西醫(yī)百余中疾病，既要準(zhǔn)確診斷，不貽誤時(shí)機(jī)，又要辨證論治，提高療效。3、臨床觀察：祛瘀涼血—治鼻出血（白茅根、仙鶴草、牛膝）。4、藥理研究：大黃—多重止血機(jī)制，用于上消化道出血。5、尿血的治療：止血利