見于產(chǎn)科和婦科的胸腔積液

1、見于產(chǎn)科和婦科的胸腔積液在本章我們將討論在婦科、產(chǎn)科所見到的胸腔積液。先是妊娠前發(fā)生的卵巢過度刺激綜合征，胎兒胸腔積液，產(chǎn)后胸腔積液，梅格斯（氏）綜合征，最后討論繼發(fā)于子宮內(nèi)膜異位癥的胸水。卵巢過度刺激綜合征卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是用人類絨毛膜促性腺激素（hcg）和平常偶爾用的舒經(jīng)酚誘導(dǎo)排卵時所發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。這種綜合征是以卵巢腫大，胸水，腹水，血容量不足，血液濃縮以及少尿?yàn)樘卣鞯?。一種少見的并發(fā)癥——血栓栓塞與血液濃縮有關(guān)。

2、在體外授精時，進(jìn)行排卵誘導(dǎo)過程中，發(fā)生嚴(yán)重胸水或腹水，或同時合并兩者的幾率大概為3%，但是在X片表現(xiàn)出來的胸腔積液僅大約1%。發(fā)病機(jī)制（OHSS）主要有兩個部分：伴有卵泡、黃體生成，以及出血的卵巢囊和間質(zhì)水腫的腫大的卵巢血管內(nèi)液體急性向外轉(zhuǎn)移。由于妊娠所致，這種綜合征更常見于與循環(huán)系統(tǒng)。這種綜合征具體的發(fā)病機(jī)制還不清楚。在過去，人們認(rèn)為卵巢過度刺激綜合征是由于卵巢局部雌激素濃度過高所致，雌激素能導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性，腹水，腹水反過來又能引

3、起腹水。盡管如此，這看起來不是單獨(dú)的解釋，因?yàn)橥米拥穆殉踩〕鲶w外后仍然能引起綜合征。提示這肯定與涉及到液體轉(zhuǎn)移進(jìn)入腹腔，胸膜腔的機(jī)體因素有關(guān)?，F(xiàn)在人們認(rèn)為，這種綜合征是由卵巢產(chǎn)物，血管活性肽，或者細(xì)胞因子促成——這些因子由卵巢進(jìn)入腹腔或者通過黃體或漿膜管直接進(jìn)入機(jī)體循環(huán)。這里是兩種參與的因子，白細(xì)胞介素6（IL6）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。在嚴(yán)重的OHSS病人的卵泡液，腹水，以及血清和胸水里IL6都明顯升高。VEGF也被認(rèn)為是改變

4、毛細(xì)血管通透性的引起OHSS腹水的主要因子，因?yàn)榧尤隫EGF的特殊抗體能使毛細(xì)血管的通透性下降70%。而且OHSS充血性心里衰竭胸水里的VEGF水平是具有可比性的。有胸水的OHSS的病人，胸腔積液與兩個因素有關(guān)。對于合并雙側(cè)胸水的病人?？赡艿臋C(jī)制是廣泛地毛細(xì)血管漏出綜合征。而那些右側(cè)大量胸水的病人，其可能的機(jī)制是可能是液體有腹腔直接進(jìn)入胸膜腔。支持這種機(jī)制的事實(shí)是胸水經(jīng)常是大量的右側(cè)的，許多病人都有腹水，并且對同一例病人觀察顯示胸水中I

5、L6水平比同時所取得的血清中高一百倍。很明顯，這類胸水不是由廣泛的毛細(xì)血管漏出引起的。臨床表現(xiàn)OHSS的病人，最先出現(xiàn)腹部不適，腹脹，繼而出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹瀉。隨著病情的惡化，病人會出現(xiàn)腹水的表現(xiàn)，然后又胸水或呼吸困難。最嚴(yán)重的時期是，病人由于血液濃縮，凝血功能異常出現(xiàn)漸進(jìn)性的血液凝固，腎功能減弱。在注射HCG后的7到14天出現(xiàn)呼吸癥狀。OHSS病人合并的胸水多數(shù)是右側(cè)的。Abramov等，對33例合并胸水的病進(jìn)行了報道，其中17例是在

6、右側(cè)（52%），9(27%)例是雙側(cè)的，7例（21%）是單在左側(cè)的。有時，胸水是OHSS病人唯一的臨床表現(xiàn)。胸水可能成為位一個突出的問題，有位病人在14天內(nèi)在他如Hagay等推薦的，下面管理時間表被建議用來對胎兒胸腔積液進(jìn)行監(jiān)控。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液后每2至3周反復(fù)進(jìn)行超聲檢查檢查。如果積液量減少，繼續(xù)每2至3周進(jìn)行掃描。如果積液量不變或增加，應(yīng)行診斷性羊膜腔穿刺，以進(jìn)行染色體分析，并做羊水培養(yǎng)篩查有無細(xì)菌或病毒感染。同時，還應(yīng)進(jìn)行胸腔穿

7、刺，胸水用來做培養(yǎng)，并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和生化分析。在胸穿前后，應(yīng)借助超聲對肺的大小以及擴(kuò)張能力進(jìn)行評估。對于肺擴(kuò)張小于正常的胎兒可以進(jìn)行手術(shù)干預(yù)?？赡苓M(jìn)行的手術(shù)干預(yù)是胸羊膜腔分流術(shù)或反復(fù)的進(jìn)行胸穿治療。Rodeck等對8例有胸水的胎兒進(jìn)行植入胸羊膜腔分流器的結(jié)果。這種分流是通過一根內(nèi)外直徑分別0.15和0.21mm的雙尾尼龍導(dǎo)管建立起來的。分流器在超聲引導(dǎo)下經(jīng)羊水穿過胎兒胸壁中部進(jìn)入的積液。所有8例病人都有大量胸水和羊水。這些胎兒植入了12個

8、胸羊膜腔分流器。有一個分流器在植入一周后在羊膜腔內(nèi)脫落了，接著又植入了第二個。剩下的11個分流器一直在分娩前都在起作用（中位時間為2.5周，范圍從1到14周）。其中6例胸腔積液幾乎完全緩解，羊水消失，這6例中有3合并積水的在植入分流器后得到緩解。在另一個研究中，Blott等把分流器在妊娠24至35周時植入11例胎兒中，報道所有病例胸水都得到成功排出，其中8例存活了下來。另一種可選擇的治療胎兒胸腔積液的方法是進(jìn)行連續(xù)的胸腔穿刺。Benac

9、erraf等對2例20和24周妊娠有大量胸水的胎兒進(jìn)行了3到5次胸穿。在最后一次穿刺后，胸水沒有再次出現(xiàn)，兩者都產(chǎn)下了正常的孩子。預(yù)后患胸腔積液的胎兒，經(jīng)過胸羊膜腔分流后，預(yù)后良好。Thompson等研究了17例中為年齡為12個月接受過胸羊膜腔分流的嬰兒。他們報道這17例的呼吸癥狀，呼吸功能與控制組相比無差別。產(chǎn)后胸腔積液產(chǎn)后胸腔積液可以在產(chǎn)后立即發(fā)生或產(chǎn)后一周或更長時間發(fā)生。兩種不同時間發(fā)生的胸腔積液的機(jī)制是不同的。產(chǎn)后立即發(fā)生的胸水

10、產(chǎn)后立即發(fā)生少量胸水的發(fā)生率還不確切。Hughson等回顧分析了112例陰道分娩的病人，這些病人于產(chǎn)后24小時內(nèi)做了前后和側(cè)位胸片。他們報道有46%的病人有少量胸水，其中雙側(cè)的占75%。這些研究者們還對30例類似的病人進(jìn)行了前瞻性研究，如果標(biāo)準(zhǔn)的X片提示有胸水的，他們都要求做側(cè)臥位胸片。在這30例婦女中，20例（67%）有胸水，其中11例為雙側(cè)。10例做了臥位胸片的病人，其中7例顯示有游離液體。盡管如此，Udeshi等也對50名1至45