神經纖維瘤病

1、神經纖維瘤病,（Neurofibromatosis，NF）北京世紀壇醫(yī)院神經外科,概 念,神經纖維瘤?。╪eurofibromatosis，NF）：是由于基因缺陷導致神經嵴細胞發(fā)育異常而引起多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病。,分 型,根據臨床表現和基因定位，可將NF分為神經纖維瘤?、裥停∟FⅠ）和Ⅱ型（NFⅡ）。NFⅠ型主要特征為皮膚牛奶咖啡色斑和周圍神經多發(fā)性神經纖維瘤，外顯率高，基因位于染色體17q11.2。患

2、病率3/10萬。NFⅡ又稱中樞神經纖維瘤或雙側聽神經瘤，基因位于染色體22q。,發(fā)病機制,目前主要認為是由于NF1基因突變導致其編碼的NF1蛋白表達減少甚至缺如，從而使其下調原癌基因Ras活性的作用受到抑制，引起施萬細胞rasGTP水平增高出現異常增殖而造成。,,NF1基因的顯著特征為高自然突變率，突變率為1×10-4每等位基因。每一世代， 有50%患者為新的突變所致，是人類基因突變率最高的基因位點之一，其突變率約是大多數單基

3、因病的100倍。,臨床表現,1 皮膚癥狀： （1）：幾乎所有病例出生時就可以見到皮膚牛奶咖啡斑，形狀大小不一，邊緣不整，不凸出皮膚，好發(fā)于軀干不暴露部位。全身和腋窩雀斑也是特征之一。,,(2)：大而黑的色素沉著常提示簇狀神經纖維瘤，常伴有皮膚和皮下組織大量增生引起肢體彌漫性肥大，稱為神經纖維瘤性象皮病。（3）：皮下包塊主要分布于軀干和面部。數目不定，多可達數千，大小不等，質軟無包膜，可引起疼痛，壓痛，放射痛或感覺異常。,,2 神經癥

4、狀：約50％患者有神經系統(tǒng)癥狀，主要由中樞或周圍神經腫瘤壓迫引起。（1）顱內腫瘤可壓迫位聽N、面N、三叉N等顱神經引起相應癥狀以及顱內壓增高。（2）椎管內腫瘤常引起脊髓受壓，出現疼痛，感覺運動異常，形成脊髓半切綜合征表現。,脊髓半切綜合征（Brown－Sequard syndrome）：主要特征是病變同側損害節(jié)段以下上運動神經元性癱瘓；同側深感覺障礙及病變；對側損害節(jié)段以下痛溫覺減退或喪失，而觸覺保持良好；病變側損害節(jié)段以下血管舒縮

5、功能障礙。,,3 眼部癥狀：上瞼可見纖維軟瘤或叢狀神經纖維瘤，眼眶可捫及腫塊和突眼搏動，裂隙燈可見虹膜有粟粒狀橙黃色圓形小結節(jié)，為錯構瘤，也稱Lisch結節(jié)，可隨年齡增大而增多，為NFⅠ所特有。,診斷標準,美國NIH（1987年）制定的NF1的診斷標準為滿足以下7條中的2條或2條以上： ①皮膚6個以上奶油咖啡斑：青春前期d>5mm;青春后期d>15mm； ②多發(fā)神經纖維瘤或單發(fā)叢狀神經纖維瘤； ③腋窩或腹股溝多發(fā)性雀斑

6、；,,④視神經膠質瘤；⑤虹膜多發(fā)Lisch結節(jié)；⑥特異性骨改變如蝶骨翼發(fā)育不良，長骨骨皮質變薄，假關節(jié)等；⑦嫡系親屬有NFⅠ。,,NFⅡ的診斷標準為：①影像學確診為雙側聽神經瘤；②一級親屬患NFⅡ伴一側聽神經瘤，或伴發(fā)下列腫瘤中的兩種： 神經纖維瘤，腦脊膜瘤，膠質瘤，施萬細胞瘤，青少年后囊下晶狀體渾濁。,鑒別診斷,（一）脊膜瘤①一般特點：中老年女性多發(fā)，80％發(fā)生于胸段脊髓，上頸椎及枕骨大孔處亦常見，腰段很少發(fā)生。病灶

7、通常不大，多數病灶<3cm。很少多發(fā)。,②形態(tài)學：形態(tài)較規(guī)則，包膜光滑，內含纖維，呈肉狀，多以寬基底附著于硬脊膜，以半丘狀或類圓形為多。鏡下常有鈣化形成。③ 影像學：病灶信號均勻，平掃時T1WI，T2WI都近乎等信號，增強掃描后明顯強化，有50％－60％形成脊膜尾征（增強后在腫瘤強化的同時與腫瘤相連的硬脊膜明顯條形強化 ）,（二）終絲室管膜瘤,①一般特點：40％發(fā)生于終絲內，絕大多數發(fā)生于終絲的近端硬膜內。以30－50歲男性多見

8、。②形態(tài)學：瘤體可長達幾個椎體，上下兩極幾乎均有囊液或空洞形成。粘液乳頭狀室管膜瘤是最常見的組織學類型。③影像學：混雜信號，較均勻強化。,（三）脂肪瘤,①一般特點：病變好發(fā)于頸胸段，瘤體邊界清楚，較銳利，無囊變，多位于脊髓背側硬膜內。 ②影像學：MRI呈典型的脂肪信號，即短T1短T2信號，脂肪抑制序列掃描后脂肪信號消失 。增強后瘤體通常無強化 。③患者多同時有脊髓低位或腰骶部皮下脂肪瘤。,（四）畸胎瘤,①一般特點：椎管內畸胎瘤最

9、多見于骶尾部，頸胸段少見，絕大多數發(fā)生在T12水平以下。瘤體多發(fā)生于脊髓背側或背外側部.②影像學：T1、T2像呈高低混雜信號 ，瘤體內有T1呈低信號的囊腔，內含有高信號的脂肪組織。③通常合并脊柱裂或椎體發(fā)育異常等先天畸形。,（五）表皮樣囊腫,①一般特點：起源于外胚層組織的先天性病變，好發(fā)生于馬尾部。瘤體表面光滑，與周圍組織界線清晰，沿著硬膜下匍匐生長。 ②影像學：MRI表現為T1像呈不均勻稍低信號，腫瘤內可見小斑點狀或顆粒狀中等信

10、號，T2像呈明顯的高信號，與腦脊液信號強度相似，增強后瘤體通常無強化 。,由于腫瘤壓迫神經根產生根痛需與腰椎間盤突出相鑒別。由于脊髓受壓需與脊髓空洞癥，急性脊髓炎相鑒別。皮膚，神經等改變需與結節(jié)性硬化癥，腦面血管瘤病相鑒別。,治 療,絕大多數椎管內腫瘤都可以通過標準的后路椎板切開，硬膜下探查，顯微鏡下腫瘤全切除，進而達到治愈。如果手術全切除腫瘤，復發(fā)一般很少發(fā)生。,病 例,患者鮑海鴿，女，27歲。以”腰椎術后6年，顱內

11、術后5年，腰腿放射性疼痛3月“之主訴入院。8年前無明顯誘因出現腰部及右腿疼痛，呈放射性，間斷發(fā)作并逐漸加重，咳嗽及平臥時加重，活動時減輕。于當地醫(yī)院就診多次，按”腰椎間盤突出，椎管狹窄”進行治療，疼痛未減輕。后于吉大一院診為“椎管內占位”，并行腰椎手術治療，術后疼痛消失。隨后出現后枕部疼痛，并放射到頸部及左肩，似有重物壓迫。再次行顱內手術，術后頭痛消失。兩年前發(fā)現右腋皮下出現花生米大小包塊，逐漸增大，現已至雞蛋大小。3月前腰部及左腿再次

12、出現疼痛，性質同前。自服“止痛藥”一月，疼痛可緩解。此次發(fā)病以來，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，睡眠飲食可，二便正常。,查體：神清語利，查體合作。全身皮膚無褐色色素沉著斑，右腋下一直徑5cm腫塊，質較硬，可移動，邊界清楚，壓痛明顯并放射至右臂橈側。鼻腔粘膜發(fā)紅，有結痂?？谇粌榷喟l(fā)潰瘍。頸部對稱無壓痛，心肺查體無異常，腹軟無壓痛。脊柱無壓痛，四肢活動正常。腦膜刺激征陰性，顱神經檢查未發(fā)現異常，全身淺深感覺均對稱存在，肌力肌張力正常，淺深反射均存