肝臟鐮狀韌帶旁假病灶

1、,,,,動脈期,靜脈期,平衡期,延遲期,肝臟鐮狀韌帶旁假病灶,李艷,肝的韌帶Ligaments of liver,鐮狀韌帶Falciform ligament of liver 冠狀韌帶Coronary ligament 肝圓韌帶Ligamentum teres hepatis 左右三角韌帶Left and right triangular ligaments 肝胃韌帶Hepatogastric ligament 肝十二指腸韌

2、帶Hepatoduodenal ligament,,,,左右三角韌帶Left and right triangular ligaments,鐮狀韌帶Falciform ligament of liver,,,冠狀韌帶Coronary ligament,肝圓韌帶Ligamentum teres hepatis,肝胃韌帶Hepatogastric ligament,肝十二指腸韌帶Hepatoduodenal ligament,,,,,,,,

3、肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現(xiàn),部位：肝左葉內(nèi)側(cè)段或（和）左葉外側(cè)段前緣鐮狀韌帶旁。 大多數(shù)為單發(fā)，且多位于左葉內(nèi)側(cè)段，少部分位于左葉外側(cè)段，極少數(shù)有2個鐮旁假病灶，分別位于左葉內(nèi)側(cè)段和左葉外側(cè)段，且呈對稱性分布。,,,,肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現(xiàn),大?。憾噍^小，一般最大徑線小于2.5cm。形態(tài)：形狀不一，可為不規(guī)則形、類圓形或三角形。CT表現(xiàn)：門靜脈期均呈低密度影，平掃、動脈期、平衡期或延遲期可為等或低密度影。,肝鐮旁假病

4、灶的螺旋CT表現(xiàn),分型：根據(jù)平掃時密度可將其分為A型和B型。將平掃呈等密度者稱為A型鐮旁假病灶，將平掃呈低密度者稱為B型鐮旁假病灶。 A型占絕大多數(shù)， B型僅占少數(shù)，有報道稱A型占91%,B型占9%。,,,,,肝鐮旁假病灶的螺旋CT表現(xiàn),發(fā)生率：普通CT增強(qiáng)僅見于1%的患者，而螺旋CT增強(qiáng)掃描門靜脈期可見于9%-17%的患者。 發(fā)生率的高低不等可能與CT掃描速度和增強(qiáng)掃描方法（對比劑量、注藥流速和門靜脈期開始掃描

5、時間）有關(guān)，還可能與病例構(gòu)成有關(guān)（如較少發(fā)生于肝硬化患者）。,平掃及動脈期均未見異常密度影，門靜脈期可見鐮狀韌帶旁有兩個不規(guī)則形的低密度影，于鐮狀韌帶兩側(cè)對稱分布，延遲期未見異常。符合A型鐮旁假病灶,,,低密度區(qū),平掃,動脈期,靜脈期,延遲期,,,,,肝左葉鐮狀韌帶旁可見一低密度影，于平掃、動脈期、門靜脈期均呈低密度。符合B型鐮旁假病灶,平掃,動脈期,靜脈期,,,,,,動脈期,靜脈期,平衡期,延遲期,肝鐮旁假病灶的形成原因和機(jī)制,鐮旁肝

6、局部特殊血供因素,鐮旁肝局部脂肪侵潤,鐮旁肝局部特殊血供因素,肝門靜脈的組成和位置： 肝門靜脈是一條短粗的靜脈干，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。進(jìn)入肝十二指腸韌帶內(nèi)，在膽總管和肝固有動脈之間的后方上行至肝門，分左、右支進(jìn)入肝左、右葉。? 絕大多數(shù)人肝左葉鐮狀韌帶旁肝實(shí)質(zhì)由肝門靜脈左支供血，少數(shù)人由附臍靜脈供血。門靜脈左支與附臍靜脈間有微小交通。,,,鐮旁肝局部特殊血供因素,肝門靜脈主

7、要屬支： 腸系膜上靜脈 superior mesenteric vein 腸系膜下靜脈 interior mesenteric vein 脾靜脈 splenic vein 胃左靜脈 left gastric vein 胃右靜脈 right gastric vein 膽囊靜脈 cystic vein 附臍靜脈 paraumbilical vein,,

8、,,,,,,附臍靜脈 paraumbilical vein,膽囊靜脈cystic vein,腸系膜上靜脈 superior mesenteric vein,胃左靜脈left gastric vein,胃右靜脈right gastric vein,脾靜脈 splenic vein,腸系膜下靜脈 inferior mesenteric vein,鐮旁肝局部特殊血供因素,CT增強(qiáng)掃描門靜脈期所見鐮旁假病灶與CTAP上顯示的鐮旁門靜脈灌注缺損假

9、病灶在部位和大小方面相當(dāng)一致，提示這些患者該區(qū)域沒有或較少門靜脈供血。按肝血供平衡的原則，門靜脈供血少則肝動脈供血要增加，但單層動態(tài)CT、螺旋CT肝動脈期以及CTA并未見到鐮旁假病灶區(qū)域的異常強(qiáng)化表現(xiàn)，說明這些患者該區(qū)域既無或較少門靜脈供血，也無或較少肝動脈供血，而是可能接受其他來源的供血，其靜脈供血可能來源于附臍靜脈。,,,,門靜脈,臍靜脈,臍周靜脈網(wǎng),,,附臍靜脈,臍周靜脈網(wǎng),附臍靜脈是作為肝門靜脈系中交通上下腔靜脈的重要屬支靜脈，

10、由臍周靜脈網(wǎng)形成而匯入肝門靜脈。,,門靜脈,出生前成對的附臍靜脈獨(dú)立引流進(jìn)入靜脈竇，隨著卵黃靜脈發(fā)展成門靜脈，左側(cè)附臍靜脈流入門靜脈左支，右側(cè)則消失。生后附臍靜脈纖維變形成圓韌帶，內(nèi)含連續(xù)不全閉鎖的殘腔，90％可用探針溝通。正常附臍靜脈不開放或開放很小，僅88％個體可以觀測到，CT圖像上多不顯示。,,,,門靜脈,附臍靜脈,臍周靜脈網(wǎng),鐮旁肝局部特殊血供因素,部分人附臍靜脈收集臍周的部分血液，沿著位于肝鐮狀韌帶游離緣的臍靜脈索即肝圓韌

11、帶走行并進(jìn)入肝左葉，經(jīng)肝血竇與門脈左支相通，正常時附臍靜脈血流是向肝性。文獻(xiàn)報道鐮旁假病灶很少發(fā)生在肝硬化患者，這可能是因肝硬化門脈壓力增加，附臍靜脈的向肝性血流變成了離肝性血流。,,,目前有關(guān)附臍靜脈起始、分布、開放率以及與臍靜脈的關(guān)系尚有爭議。高從敬等通過尸體解剖研究認(rèn)為附臍靜脈在圓韌帶近側(cè)段由門靜脈左支發(fā)出2－4條細(xì)小分之組成，遠(yuǎn)側(cè)段來自臍周靜脈網(wǎng)分支。林貴認(rèn)為附臍靜脈位于鐮狀韌帶背側(cè)游離緣，萎癟細(xì)小，直徑小于2mm，走行于圓韌

12、帶兩側(cè)，上行進(jìn)入肝左葉，并與門靜脈周圍細(xì)小分支溝通。,,,,,鐮旁肝局部特殊血供因素,因門靜脈回流較附臍靜脈回流相對較快，快速團(tuán)注對比劑后適時地（門靜脈期）快速掃描，將提高肝實(shí)質(zhì)與鐮旁肝附臍靜脈回流區(qū)域的強(qiáng)化（密度）差別，從而出現(xiàn)鐮旁區(qū)域肝左葉低密度假病灶；進(jìn)入平衡期或延遲期后，動脈和靜脈中的對比劑含量達(dá)到平衡，這種強(qiáng)化差別即消失，即低密度病灶又轉(zhuǎn)為等密度而不能分辨。這可解釋絕大多數(shù)的A型鐮旁假病灶在延遲掃描期又轉(zhuǎn)為等密度。,,,,肝鐮

13、旁假病灶的形成原因和機(jī)制,鐮旁肝局部特殊血供因素,鐮旁肝局部脂肪侵潤,鐮旁肝局部脂肪侵潤,Yoshikawa等報道5例在普通CT增強(qiáng)（相當(dāng)于門靜脈期）顯示為低密度的鐮旁假病灶，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為局部脂肪侵潤。Ohashi等認(rèn)為CT平掃即呈低密度的鐮旁假病灶可能代表脂肪侵潤，也即是說B型鐮旁假病灶可能是因局部脂肪侵潤所致。鐮旁局部特殊血供可能引起局部肝組織缺氧，而缺氧可引起局部脂肪侵潤，這樣，鐮旁肝局部脂肪侵潤的基礎(chǔ)可能也是特殊血供所致。,

14、鐮旁假病灶與肝實(shí)質(zhì)病變的鑒別,原發(fā)性肝癌 hepatiocellar carcinoma肝轉(zhuǎn)移瘤 hepatic metastases肝血管瘤 hepatic cavernous haemangioma肝囊腫 hepatic cystic肝膿腫 hepatic abscess,與原發(fā)性肝癌鑒別,動脈供血型：動脈期病灶強(qiáng)化，或出現(xiàn)腫瘤血管、血管增多、腫瘤染色等征象。門靜脈供血型：動脈期病灶實(shí)質(zhì)CT值無明顯變化，門靜脈期

15、病灶實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。肝動脈和門靜脈雙重供血型：動脈期病灶強(qiáng)化，門靜脈期病灶實(shí)質(zhì)CT值不降低，呈等或高密度。少血供型：見下篇,,,,與原發(fā)性肝癌鑒別,少血供型：動脈期和門靜脈期病灶實(shí)質(zhì)均無明顯強(qiáng)化，均呈低密度。此型可能有類似A型鐮旁假病灶的CT表現(xiàn)。少血供型多為高分化小肝細(xì)胞癌，多見于有肝硬化基礎(chǔ)患者，可發(fā)生在任何部位，與鐮旁假病灶不同。,,,,,,,,,,動脈期,靜脈期,平衡期,延遲期,,,,,動脈期,動脈期,靜脈期,靜脈期,與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒

16、別,少血供型：動脈期部分無強(qiáng)化，部分呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化，門靜脈期呈環(huán)狀厚壁強(qiáng)化，顯示“牛眼”征象，平衡期多數(shù)病例瘤灶強(qiáng)化消退與肝實(shí)質(zhì)呈等密度。富血供型：動脈期主要表現(xiàn)為明顯環(huán)狀強(qiáng)化，門靜脈期、平衡期強(qiáng)化消退。肝轉(zhuǎn)移瘤較少發(fā)生于肝硬化患者，其中少數(shù)少血供者也可能有類似B型鐮旁假病灶的CT表現(xiàn)。但肝轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何部位，常為多發(fā)，部分病灶呈“牛眼征”。鐮旁假病灶常為單發(fā)，偶為2個呈對稱性分布于肝左葉內(nèi)外側(cè)段前緣鐮狀韌帶旁。,,,平掃,動脈

17、期,靜脈期,平掃,動脈期,靜脈期,延遲期,與肝血管瘤鑒別,平掃出現(xiàn)低密度，增強(qiáng)后立即出現(xiàn)邊緣性強(qiáng)化，延遲掃描后出現(xiàn)等密度。,,,平掃,動脈期,,,,,動脈期,動脈期,靜脈期,靜脈期,與肝囊腫鑒別,平掃時呈水樣低密度，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化。,,,,平掃,平掃,,,,,,,平掃,靜脈期,與肝膿腫鑒別,平掃：均呈單發(fā)或多發(fā)低密度灶，大小不等，密度不均，病灶內(nèi)部可見圓形或不規(guī)則形更低密度液化壞死區(qū)。動脈期：病灶附近正常肝組織有高灌注現(xiàn)象，呈斑片狀或

18、楔狀高密度強(qiáng)化。門靜脈期：病灶內(nèi)可見不規(guī)則分隔，病灶周圍可見低密度水腫帶。延遲期：膿腫壁、分割及水腫帶均呈等密度。只有病灶內(nèi)壞死區(qū)始終無變化，呈低密度。,,,,,平掃,平掃,,,動脈期,靜脈期,延遲期,小結(jié),肝臟鐮狀韌帶旁假病灶可見于極少數(shù)患者，位于肝左葉內(nèi)側(cè)段或（和）左葉外側(cè)段前緣鐮狀韌帶旁；多為單發(fā)，且多位于左葉內(nèi)側(cè)段，極少數(shù)有2個病灶，呈對稱性分布，病灶多較小，形狀不一。鐮旁假病灶的形成是由于鐮狀韌帶旁局部肝實(shí)質(zhì)的異常血供及

19、脂肪侵潤引起。多數(shù)人鐮狀韌帶旁的局部肝實(shí)質(zhì)由門靜脈左支供血，極少數(shù)人附臍靜脈未閉鎖，而為鐮旁的局部肝實(shí)質(zhì)供血，因門靜脈的引流較附臍靜脈快，所以可出現(xiàn)鐮旁假病灶，且在門靜脈期最為明顯。鐮狀韌帶旁的異常血供，使局部肝實(shí)質(zhì)缺氧，引起脂肪侵潤。CT表現(xiàn)為門靜脈期均呈低密度影，平掃、動脈期、平衡期或延遲期可為等或低密度影，將平掃呈等密度者稱為A型，將平掃呈低密度者稱為B型。需注意與原發(fā)性肝癌的少血供型、肝轉(zhuǎn)移瘤少血供型鑒別，與肝血管瘤、肝囊腫