急腹癥2

1、急腹癥,天鐵醫(yī)院放射中心 王獻(xiàn)忠,急腹癥的概念,突然肚子痛，在醫(yī)學(xué)上稱急腹癥。因發(fā)病之急，變化之快，病情之重，在臨床上有著重要的位置。如果在數(shù)小時(shí)之內(nèi)，不及時(shí)診斷，往往會(huì)延誤治療，將造成嚴(yán)重后果，甚至危及病人的生命。,,首先，要區(qū)別的是內(nèi)科病引起腹痛，還是外科急腹癥。內(nèi)科疾病腹痛的特點(diǎn)是：⑴一般先發(fā)熱或先嘔吐后再腹痛；⑵腹痛的部位不固定；⑶腹痛程度多較輕；⑷腹部柔軟，而無(wú)肌緊張或反跳痛；⑸腹式呼吸常存在。而外科急腹癥之腹痛特點(diǎn)為

2、：⑴先腹痛后才發(fā)熱或嘔吐；⑵病人能訴說(shuō)其較明確的部位；⑶腹痛之程度一般較重，多難以忍受；⑷腹部體征突出，多有局限性壓痛、肌張或伴有反跳痛；⑸腹式呼吸多減弱或消失。,引起急性腹痛的原因有：,⑴急性炎癥性腹痛 如急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。⑵急性穿孔性腹痛 常見(jiàn)的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性

3、腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。⑶急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動(dòng)脈瘤破裂出血等。,續(xù),⑷急性梗阻性腹痛 如急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、膽絞痛；急性膽道蛔蟲癥；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)石等。⑸內(nèi)臟器官缺血性腹痛 常見(jiàn)的有急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥；急性壞死性小腸炎；卵巢襄腫蒂扭轉(zhuǎn)等?！　【C上所述，內(nèi)科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及時(shí)診治，常有生命危險(xiǎn)。尤其是要警惕老年人腹痛、小兒腹痛或妊娠婦女的急性腹痛。那

4、么，倘若你出現(xiàn)急性腹痛先看哪一科？最好還是先看外科。,,,脾挫裂傷,[病因病理]    脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見(jiàn)的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]     患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。,脾挫裂傷X線表現(xiàn),脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見(jiàn)，出血首先聚積在脾的周圍，而脾的損傷亦使其腫大，X

5、線透視或照片會(huì)見(jiàn)到脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。,脾挫裂傷X線表現(xiàn),由于挫傷，脾鄰近的臟器亦會(huì)因脾的腫大受推壓移位，如左隔上升尤其是外側(cè)的上升，胃隔間距的增寬及胃氣泡下內(nèi)移，如脾曲充氣時(shí)亦會(huì)見(jiàn)到脾曲結(jié)腸受推壓下移。脾相應(yīng)的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹，尤其是相應(yīng)的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并癥，但此時(shí)如若合并有左側(cè)氣胸或胸積液又或左下肺病變時(shí)，則會(huì)影響對(duì)脾挫傷的判斷，值得注意。,脾挫裂傷X線表現(xiàn),上述提到左隔上升尤其外側(cè)的上升，在透視下動(dòng)性觀

6、察則更為明顯，左隔活動(dòng)受限，尤其是在深吸氣時(shí)會(huì)見(jiàn)到左隔外側(cè)分的動(dòng)度明顯受限而內(nèi)側(cè)分尚能隨之下移，這個(gè)征象有重要的助診意義。,脾挫裂傷 CT表現(xiàn),2.CT表現(xiàn)：    CT檢查對(duì)脾挫裂傷的存在及損傷的范圍的診斷更為準(zhǔn)確。脾挫裂出血導(dǎo)致包膜下血腫，形似新月?tīng)罨虬朐聽(tīng)畹母呙芏扔?，相?yīng)的脾實(shí)質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫的CT值會(huì)近似脾實(shí)質(zhì)的CT值，此時(shí)增強(qiáng)CT掃描則脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而血腫沒(méi)有強(qiáng)化，從而形成明顯的密度差異

7、。,脾挫裂傷 CT表現(xiàn),如脾挫裂傷包膜下血腫超過(guò)10h則CT值逐漸降低，變?yōu)榈陀谄?shí)質(zhì)。    若脾挫裂傷僅脾的撕裂，此時(shí)在脾實(shí)質(zhì)內(nèi)會(huì)見(jiàn)到單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。脾實(shí)質(zhì)的血腫則會(huì)顯示圓形或卵圓形的等密度或低密度，當(dāng)血腫與脾實(shí)質(zhì)等密度時(shí)，增強(qiáng)掃描是非常必要的。脾周血腫及見(jiàn)到腹腔積血亦是脾損傷的常見(jiàn)征象。,脾挫裂傷,[鑒別診斷]    在診斷脾挫裂傷時(shí)亦應(yīng)注意與脾分葉或

8、先天性切跡、條狀和運(yùn)動(dòng)偽影鑒別。肝左葉伸延越過(guò)中線至脾附近亦會(huì)類似脾撕裂。,,,,,肝挫裂傷,[病因病理]    肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見(jiàn)的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]     患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。,肝挫裂傷 X線表現(xiàn),1.X線表現(xiàn)：   

9、;由于肝破裂后產(chǎn)生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝臟周界不清，透視見(jiàn)右隔活動(dòng)減弱或升高，如果肝曲及右半結(jié)腸充有氣體則會(huì)見(jiàn)到受壓下移。肝區(qū)鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并癥的征象。,肝挫裂傷,2.CT表現(xiàn)：    對(duì)于肝損傷CT能確定其存在及范圍，且有非常高的特異性。肝包膜下血腫會(huì)形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)，相應(yīng)的肝實(shí)質(zhì)會(huì)受壓變平而顯示肝表面的邊界失去正常的弧

10、形而變平，尤其血腫新鮮時(shí)其CT值與肝實(shí)質(zhì)類似，此時(shí)注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要。一般來(lái)講，血腫的CT值隨時(shí)間的推移而減低。,CT表現(xiàn),在肝實(shí)質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會(huì)見(jiàn)到單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。    在肝臟損傷時(shí)行肝臟的增強(qiáng)掃描亦很重要，一方面可以區(qū)別在平掃時(shí)與肝實(shí)質(zhì)等密度的血腫從而作出更準(zhǔn)確的定性診斷；另一方面亦可根據(jù)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。

11、,肝挫裂傷,[鑒別診斷]    肝包膜下血腫形成的新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)，需與腹水圍繞肝周圍鑒別。通過(guò)外傷病史及密度測(cè)量不難鑒別。,,,,胰腺外傷,[病因病理]    腹部鈍性及銳器外傷均可導(dǎo)致胰腺損傷及由此而產(chǎn)生的繼發(fā)性改變。輕者發(fā)生胰腺挫傷，重的則造成胰腺撕裂和胰管斷裂，引發(fā)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性急性胰腺炎。位于脊柱正前方的胰頸及胰體是胰腺損傷的好發(fā)部位，胰腺斷裂均易發(fā)生于

12、此處。,,[臨床表現(xiàn)]     出現(xiàn)上腹疼痛、上腹深壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高以及血、尿淀粉酶改變等。,胰腺外傷,CT表現(xiàn)：    1.胰腺挫傷：早期CT表現(xiàn)常不明顯，數(shù)小時(shí)后表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)灶性的低密度區(qū)、混雜斑片樣高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。    2.胰腺撕裂傷：表現(xiàn)為胰腺完整性中斷，常在胰頸、體部出現(xiàn)與胰腺長(zhǎng)軸相垂直的低密度線或帶，導(dǎo)

13、致胰腺分隔為兩部分或以上。胰管的中斷不易直接顯示，但胰腺實(shí)質(zhì)的斷裂、斷裂區(qū)及附近出現(xiàn)的局限性積液以及腹膜后間隙內(nèi)胰腺炎的存在均提示有胰管斷裂的可能。,胰腺外傷,[鑒別診斷]    需與急性胰腺炎鑒別。,,,,,液體由破口流出所致。,假囊腫,在胰腺損傷的初期由于胰酶分泌暫時(shí)受到抑制，故可不升高。應(yīng)行反復(fù)測(cè)定做動(dòng)態(tài)的觀察。決不可因傷后一次的血清淀粉酶不高，而否定了胰腺損傷的存在。胰腺損傷輕者為挫傷，重者可斷裂

14、、破裂，有時(shí)合并十二指腸損傷。胰腺挫傷開(kāi)始癥狀隱蔽及至胰液滲出至一定程度時(shí)，出現(xiàn)自我消化方呈現(xiàn)明顯的癥狀。在嚴(yán)重挫傷而胰腺包膜又未破裂者，由于挫傷的組織腫脹，胰包膜的“緊箍”作用，則胰腺組織的損害，往往是進(jìn)行性加重以至壞死。,B型超聲及CT檢查：對(duì)胰腺損傷有一定的診斷價(jià)值，陽(yáng)性率較高。纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）：對(duì)胰腺損傷診斷的陽(yáng)性率甚高，特別是確定有無(wú)胰腺導(dǎo)管損傷更有意義。腹腔灌洗或腹腔穿刺：此法的診斷價(jià)值大，陽(yáng)性率

15、幾乎可達(dá)100%（腹腔積血抽出液淀粉酶升高）。,不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理：,1.胰腺挫傷可分為包膜完整與包膜破壞兩種。前者是單純的胰腺損傷，所謂“創(chuàng)傷性胰腺炎”多為此種損傷。對(duì)包膜破裂的胰腺挫傷，可采用卷煙引流加雙套管引流，若引流管無(wú)胰液滲出，幾日后即可拔管，即使僅有少量的胰液流出亦不應(yīng)拔管。為了減少膽汁逆流至胰管內(nèi)，亦可加膽管造瘺。對(duì)包膜完整的胰腺損傷，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是經(jīng)過(guò)細(xì)致的探查也可遺漏，特別是胰腺背

16、面的包膜破裂更易遺漏。,不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理：,胰腺斷裂胰尾部斷裂將遠(yuǎn)端切除，近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正確，常易發(fā)生胰瘺、狹窄等并發(fā)癥，故應(yīng)采取遠(yuǎn)端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發(fā)生，亦不會(huì)因切除遠(yuǎn)段的胰腺而發(fā)生內(nèi)分泌不足，又因不做腸道吻合，從而避免了帶入胰酶激活素而導(dǎo)致胰腺炎。,雖然胰島的數(shù)量（密度）胰尾多于胰頭、胰體部，但切除80～90%的胰腺，一般不會(huì)發(fā)生胰腺內(nèi)分泌機(jī)能不全。若

17、切除范圍再增加（至腸系膜動(dòng)脈右側(cè)），則將發(fā)生胰腺機(jī)能不全。當(dāng)切除胰組織過(guò)多時(shí)，術(shù)后應(yīng)給適當(dāng)?shù)囊葝u素，以防因剩余的少量胰腺細(xì)胞（胰島）大量分泌胰島素而致變性。殘留胰腺有無(wú)再生能力，結(jié)論與肝臟不同，其自發(fā)性再生能力有限。胰腺可出現(xiàn)明顯的再生能力，其再生過(guò)程隨處理時(shí)間的增加先肥大后增生。胰腺團(tuán)塊的增生程度僅在處理后27天，即超過(guò)正常未切除的胰腺團(tuán)塊。此結(jié)果雖為研究階段，但它對(duì)胰腺次全切除后，急性壞死胰腺炎后的胰腺功能不全的治療，提出了一個(gè)新領(lǐng)

18、域的啟示。,不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理：,并發(fā)癥：如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些并發(fā)癥可發(fā)生在胰腺損傷后數(shù)目、數(shù)月至數(shù)年。因此，治療中決不可忽視這些問(wèn)題。,不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理：,外科醫(yī)生對(duì)胰腺斷裂傷，往往很重視集中力量予以處理。而對(duì)胰腺局部的挫傷常不夠重視。胰腺損傷后開(kāi)始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質(zhì)，繼而進(jìn)行對(duì)胰腺的自我消化，將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。由自我消化至繼發(fā)

19、性胰腺斷裂，時(shí)間長(zhǎng)短不一，當(dāng)視胰腺挫傷的程度、范圍而定。,胰腺斷裂的含意是：①胰腺斷裂或折斷，大于胰腺直徑1/2以上；②胰腺中心貫通傷；③胰腺導(dǎo)管可見(jiàn)的損傷；④胰腺嚴(yán)重的擠壓碎裂傷。日本胰腺外傷研究會(huì)對(duì)胰腺損傷提出如下分類。此分類值得臨床參考。Ⅰ型（挫傷型）：胰腺有點(diǎn)狀出血、血腫，但被膜完整，腹腔無(wú)液體漏出。Ⅱ型（裂傷型）：無(wú)主胰管受傷的各種類型胰腺損傷。Ⅲ型（主胰管損傷型）。a型：胰體、尾部主胰管損傷型。b型：胰頭部主胰

20、管損傷型、并胰腺管及胰內(nèi)膽管損傷。其嚴(yán)重程度為：Ⅲb＞Ⅲa＞Ⅱ＞Ⅰ。,腎創(chuàng)傷,[病因病理]    腎創(chuàng)傷分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷。開(kāi)放性損傷見(jiàn)于子彈、刺刀、匕首等損傷。閉合性損傷原因較多，如直接暴力撞擊、跌落、交通事故、運(yùn)動(dòng)時(shí)被他人或球類撞擊等。此外，腎病理?xiàng)l件下的自發(fā)性破裂、醫(yī)源性腎損傷都屬于閉合性損傷。,,根據(jù)腎損傷的程度將腎創(chuàng)傷分為4型：    ①腎挫傷。主要變化為

21、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)水腫和小灶性出血；②不完全性腎裂傷，腎實(shí)質(zhì)及腎盂裂傷為部分性，可有腎內(nèi)血腫或包膜下血腫；③完全性腎裂傷，即實(shí)質(zhì)貫穿性裂傷，嚴(yán)重時(shí)腎破裂成數(shù)塊組織，腎盂嚴(yán)重裂傷，腎內(nèi)、外常有大量出血并尿液外滲；④腎蒂損傷，為腎蒂血管破裂或斷裂。,腎創(chuàng)傷,[臨床表現(xiàn)]     除均有外傷史外，可有下列癥狀：    1.腰背部疼痛：為傷側(cè)腰部或上腹部疼痛，可伴有壓痛和叩擊痛，嚴(yán)重?fù)p傷

22、可有腰部肌肉緊張和強(qiáng)直。    2．腰部腫塊：由腎周血腫和（或）尿外滲所致。    3.血尿：為最常見(jiàn)和最重要的癥狀，發(fā)生率高達(dá)80％－100％。包括鏡下血尿和肉眼血尿 2種。    4．休克：嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)發(fā)生。    5.其他：如血性腹水（腎破裂破入腹腔所致）和其他器官合并傷。,腎創(chuàng)傷,[影像學(xué)表現(xiàn)] 

23、;    1.尿路造影：是腎損傷病人的主要檢查方法。但造影常無(wú)明顯異?；蛑皇秋@影不良，腎周圍情況也不能直接顯示，僅在有腎盂盞裂傷時(shí)，可見(jiàn)造影劑向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)甚至腎周外滲。偶爾由于腎內(nèi)血腫，可見(jiàn)腎盂腎盞受壓變形。    2.血管造影：如有血管斷裂時(shí)，血管造影動(dòng)脈期可顯示血管內(nèi)造影劑外滲。有腎實(shí)質(zhì)裂傷時(shí)，腎實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)腎呈不規(guī)則帶狀缺損或離解成碎塊；如有腎內(nèi)血腫可見(jiàn)血管分支移位；包膜下血

24、腫則見(jiàn)包膜動(dòng)脈與腎分離，腎實(shí)質(zhì)輪廓呈弧形壓跡。血管造影還可證實(shí)創(chuàng)傷后動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。,腎創(chuàng)傷,3.B超表現(xiàn)：腎挫傷：可有腎輪廓輕度腫大，腎實(shí)質(zhì)淺層出現(xiàn)局限性高回聲帶或較小的低回聲區(qū)。腎包膜下小血腫可產(chǎn)生相應(yīng)回聲。腎裂傷：腎多有彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無(wú)回聲區(qū)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不規(guī)則的低回聲區(qū)。腎竇可變形、擴(kuò)大、與腎皮質(zhì)分界不清，腎盂內(nèi)有積血，顯示腎盂、腎盞不同程度的分離。擴(kuò)張。完全性斷裂或斷裂成數(shù)塊者，與腎脂囊內(nèi)血腫和血凝

25、塊混合在一起，結(jié)構(gòu)模糊不清。腎蒂損傷：輸尿管在與腎盂交界處斷裂，大量尿液積聚在腎門，形成低回聲區(qū)，但有時(shí)B超對(duì)斷裂口不易顯示。,腎創(chuàng)傷 CT,4.CT表現(xiàn)：腎挫傷可顯示腎臟大，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)強(qiáng)化延遲或不強(qiáng)化。腎部分裂傷或完全裂傷，CT可清楚顯示裂傷部位、范圍及有無(wú)血腫。新鮮血腫為高密度，尿外滲為低密度。,腎創(chuàng)傷 CT,根據(jù)位置，可區(qū)分血腫在腎內(nèi)、腎包膜下或腎周。后者由于腎周間隙內(nèi)纖維間隔和脂肪的存在，可呈混雜密度。增強(qiáng)后掃描若見(jiàn)造影劑外滲，

26、提示裂傷延及收集系統(tǒng)。傷后數(shù)天，由于血紅蛋白逐漸吸收，血腫變?yōu)榈兔芏取ＤI包膜下或腎周血腫常顯示為由腎包膜或腎周筋膜包圍的腎外新月形或半月形低密度影。腎外尿囊腫也可顯示相似的腎外低密度影。,腎創(chuàng)傷,5.MR表現(xiàn)：診斷原則基本相似，但亞急性和慢性血腫的表現(xiàn)比CT更具特征性。,右腎挫裂傷造影劑進(jìn)入腹膜后間隙。,,,,左腎裂傷延至腎蒂。,,,,,右腎上腺血腫。,十二指腸穿孔造影劑外漏。,,,腸系膜破裂腹腔積血。,膀胱損傷,膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿

27、液充滿膀胱時(shí)，此時(shí)膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時(shí)位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù)，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：,膀胱損傷,（一）閉合性損傷 過(guò)度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見(jiàn)于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱

28、破裂的因素之一。酒醉時(shí)膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時(shí)，膀胱破裂甚至可無(wú)明顯外界暴力作用時(shí)即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。,,（二）開(kāi)放性損傷 主要見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會(huì)陰或股部進(jìn)入的彈片或刺傷所并

29、發(fā)的膀胱損傷多見(jiàn)腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。（三）手術(shù)損傷 見(jiàn)于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)Ｂ超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補(bǔ)時(shí)也可發(fā)生。主要原因是操作不當(dāng)，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機(jī)會(huì)。,膀胱損傷,1．腹膜外型膀胱破裂 膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸

30、尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部位多見(jiàn)于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。2．腹膜內(nèi)型膀胱破裂 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見(jiàn)于膀胱的后壁和頂部。,膀胱損傷,（一）休克 劇烈的創(chuàng)傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創(chuàng)傷，伴有其它臟器的損傷，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴(yán)重失血和休克。（二）疼痛 腹下部或恥骨疼痛和腹壁強(qiáng)直，伴有骨盆

31、骨折時(shí)擠壓骨盆時(shí)尤為明顯。血尿外滲于膀胱周圍和恥骨后間隙可導(dǎo)致局部腫脹，一旦繼發(fā)感染發(fā)生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。,膀胱損傷,（三）血尿和排尿障礙 病員有尿急或排尿感，但無(wú)尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內(nèi)等情況而無(wú)尿液自尿道排出，膀胱全層破裂時(shí)導(dǎo)尿僅見(jiàn)少量血性尿液。（四）尿瘺

32、在開(kāi)放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經(jīng)肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后，排尿時(shí)可排出糞便碎片及氣體。反復(fù)發(fā)作則可并發(fā)嚴(yán)重尿路感染和形成結(jié)石。（五）晚期癥狀 尿液自傷口溢出，或經(jīng)膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出。膀胱容易縮小，致有尿頻、尿急癥狀。并可有反復(fù)尿路感染癥狀。,膀胱損傷,,直接損傷,,膀胱損傷,膀胱破裂尿液造影劑進(jìn)入腹膜腔。,膀胱損傷,,尿液進(jìn)入腹膜外,尿液進(jìn)入腹腔,髖臼骨折,,,,,,,,

33、,,膀胱破裂造影劑進(jìn)入膀胱前間隙。,,f/20y,外傷后。,,,,,,,,m/29y上腹部痛，,,,,,Ppu胃潰瘍穿孔,f/34y,上腹痛，無(wú)反跳痛。,,,胃潰瘍穿孔PPU。,,,m/69y，飯后上腹部痛。,,,,,,小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿腸系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)或兩段腸袢扭纏成結(jié)而造成閉袢性腸梗阻，前者常見(jiàn)。常常是因?yàn)槟c袢及其系膜過(guò)長(zhǎng)，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的

34、腸梗阻多為絞窄性。,腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生見(jiàn)于多種原因造成。解剖方面的因素是引起扭轉(zhuǎn)的先決條件，而生理或病理方面的因素是其誘發(fā)因素。腸袢扭轉(zhuǎn)部位在其系膜根部，多數(shù)為順時(shí)針?lè)较颍蠖紴?～3轉(zhuǎn)?？稍斐稍缙诰植繌埩π詨乃?，穿孔。同時(shí)，腸腔內(nèi)容物分解的毒性物質(zhì)被吸收后，可引起中毒性休克。,,,腸套疊,,腸套疊,腸套疊： 一段腸管套入其遠(yuǎn)端或近端的腸腔內(nèi)，使該段腸壁重疊并擁塞于腸腔，稱為腸套疊，其發(fā)生常與腸管解剖特點(diǎn)（如盲腸活動(dòng)度過(guò)大）病理因素

35、（如息肉、腫瘤）以及腸功能失調(diào)、蠕動(dòng)異常有關(guān)。,類型：,1．按病因分型：可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。絕大多數(shù)原發(fā)性腸套迭發(fā)生在嬰幼兒，其中尤以4～11月者最多，男性患兒約為女性的2倍。一般認(rèn)為小兒常有腸蠕動(dòng)功能紊亂及腸痙攣發(fā)生，嚴(yán)重持續(xù)的痙攣段可被近側(cè)的蠕動(dòng)力量推入相連的遠(yuǎn)側(cè)腸段，特別是回盲部呈垂直方向連續(xù)的位置更易套入。繼發(fā)性腸套迭多見(jiàn)于成人患者，是由于腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變（如息肉、腫瘤、美克耳氏憩室內(nèi)翻及闌尾殘端翻入腸內(nèi)等）被蠕

36、動(dòng)推至遠(yuǎn)側(cè)而將腫物所附著的腸壁折迭帶入遠(yuǎn)側(cè)腸腔。,,2．按發(fā)病部位分型：可分為回腸一結(jié)腸型、回腸盲腸一結(jié)腸型、小腸一小腸型，以及結(jié)腸－結(jié)腸型。ileocolic (85%), ileoileocolic (10%), ileoileal(4%), colocolic(1%),手術(shù)治療：非手術(shù)復(fù)位未成功者、超過(guò)24小時(shí)、兒童復(fù)發(fā)性腸套疊。,腸套疊手法復(fù)位術(shù)1.將套入部頂端向近端捏擠 2.提出盲腸，用手指將套入部的頂端推出。,,,,手

37、指擴(kuò)張緊縮環(huán),,游動(dòng)盲腸固定術(shù),腸套疊鞘部切開(kāi)復(fù)位術(shù),⑴切開(kāi)鞘部，松解緊縮環(huán) ⑵復(fù)位后縫合腸壁,,,,f/4.5m，嘔吐多次24小時(shí)內(nèi)。,,KUB,仰臥,結(jié)結(jié)腸、,回結(jié)腸套疊。,,,急性膽囊炎,[病因病理]    急性膽囊炎的患者有部分合并有膽石，膽石嵌頓在膽囊頸或膽囊管占絕大多數(shù)，使膽囊內(nèi)的濃縮膽汁不能分泌而產(chǎn)生化學(xué)成分的改變而對(duì)膽囊粘膜有直接的毒性作用，引起化學(xué)性炎癥改變。另一方面

38、由于膽囊出路的阻塞而其粘膜仍繼續(xù)分泌，因而使囊腔內(nèi)的壓力增高，膽囊膨脹增大，甚至?xí)鼓懩冶诘难?、淋巴管受壓而梗塞產(chǎn)生組織壞死甚或穿孔。膽囊缺血使囊壁抵抗力下降，容易合并細(xì)菌感染。單純由細(xì)菌引致膽囊炎有幾方面的原因：血源性感染、肝源性感染以及上行性感染（往往是腸道的蛔蟲攜帶腸內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入膽道所致）。    急性膽囊炎的主要病理改變是膽囊壁的充血水腫及炎癥滲出，膽汁混濁。膽囊壁壞疽或穿孔形成膽瘺。,急性膽囊炎,

39、[臨床表現(xiàn)]     臨床上急性膽囊炎常常有慢性膽囊炎或膽石膽絞痛的病史。癥狀主要表現(xiàn)為右上腹的疼痛，往往放射至右肩胛區(qū)，如有膽石則表現(xiàn)陣發(fā)性劇烈疼痛伴嘔吐。右上腹膽囊區(qū)有壓痛，可以有低熱、疲乏。嚴(yán)重者則出現(xiàn)畏寒、高熱、惡心和嘔吐等癥狀，一般無(wú)黃疽。急性膽囊炎的病程一般只是持續(xù)幾天。,急性膽囊炎,1.X線表現(xiàn):    X線平片檢查有一定價(jià)值，但多無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，如有則可見(jiàn)

40、到相當(dāng)膽囊區(qū)的陽(yáng)性結(jié)石，膽囊影擴(kuò)大，膽囊壁鈣化，甚或在膽囊腔內(nèi)見(jiàn)到氣液平面?？诜懩以煊耙话銢](méi)有幫助，行靜脈膽囊造影如膽囊不顯影則支持急性膽囊炎的診斷，但應(yīng)密切結(jié)合臨床分析。有時(shí)可在右上腹見(jiàn)到相當(dāng)膽囊區(qū)周圍的腸脹氣的征象，亦不失為一個(gè)助診的征象。    2.B超表現(xiàn):    為首選檢查方法，常顯示膽囊增大，輪廓模糊、膽囊壁增厚，膽囊腔內(nèi)顯示散在細(xì)小的回聲光點(diǎn)。,急性膽囊炎,3

41、.CT表現(xiàn)：    急性膽囊炎一般來(lái)講應(yīng)以X線、B超及結(jié)合臨床作出診斷。在診斷及鑒別診斷有困難時(shí)可行CT檢查。常見(jiàn)的CT表現(xiàn)有：膽囊增大（直徑大于5cm）；膽囊壁均勻增厚，厚度在3mm以上，強(qiáng)化后膽囊壁明顯強(qiáng)化，有時(shí)可直接見(jiàn)到膽囊結(jié)石。單憑膽囊增大不要輕易作出急性膽囊炎的診斷。膽囊壁的水腫、增厚則是診斷膽囊炎的重要依據(jù)。膽囊增大或膽囊壁增厚同時(shí)見(jiàn)到有膽石存在，則診斷可成立，膽囊周圍見(jiàn)到液體存留亦為一可靠征象

42、。[鑒別診斷]    需與慢性膽囊炎鑒別。,慢性膽囊炎,[病因病理]    慢性膽囊炎是臨床上一種常見(jiàn)的膽囊疾病，往往與膽囊結(jié)石同時(shí)存在。慢性膽囊炎的主要病理表現(xiàn)為膽囊壁的增厚和疤痕收縮，膽囊往往縮小，周圍可有粘連。如在膽囊頸部或膽囊管有梗阻，膽囊亦可擴(kuò)大。鏡檢顯示粘膜破壞，為肉芽組織或疤痕組織所替代。囊壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化以至鈣化等改變。這些病理改變都會(huì)使膽囊的濃縮和排

43、空功能產(chǎn)生不同程度的障礙。,慢性膽囊炎,[臨床表現(xiàn)]     慢性膽囊炎的癥狀表現(xiàn)為輕重不一的腹脹，上腹或右上腹不適、持續(xù)性鈍痛或右肩胛區(qū)疼痛和胃灼熱、暖氣、曖酸等。這些癥狀與在膽囊結(jié)石中所見(jiàn)者相同，并往往在進(jìn)油煎或脂肪性食物后加劇，暖氣后可稍減輕。常見(jiàn)惡心，除非伴有總膽管結(jié)石，一般無(wú)嘔吐或黃疽。,慢性膽囊炎,1.X線表現(xiàn)：    膽囊區(qū)往往可無(wú)異常陰影，有時(shí)可見(jiàn)有膽囊結(jié)石、膽

44、囊壁鈣化、膽囊內(nèi)或膽囊壁積氣以及好象造影檢查時(shí)所見(jiàn)的致密膽囊陰影（石灰樣膽汁）。因?yàn)檫@些現(xiàn)象與慢性膽囊炎均有一定的因果關(guān)系，可以作為有慢性膽囊炎存在的佐證。    2.B超檢查：   示膽囊外形變小，膽囊壁增厚粗糙不整，膽囊內(nèi)透性差，可合并結(jié)石。    3.CT表現(xiàn)：   對(duì)未合并結(jié)石的慢性膽囊炎有時(shí)診斷比較困難，需參考臨床表現(xiàn)及其他

45、影像學(xué)檢查綜合確診。主要表現(xiàn)為膽囊縮小，壁增厚或合并有鈣化。,,膽囊壁增厚,結(jié)石,,,,,急性胰腺炎,[病因病理]    膽源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃腸道術(shù)后及腹部創(chuàng)傷等均可引起或誘發(fā)急性胰腺炎。    病理在病理解剖上，急性胰腺炎可分為水腫型及壞死型兩種，但實(shí)際上是同一病變的不同階段。急性水腫型主要是胰腺的腫大變硬、間質(zhì)水腫、充血和有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)?？梢杂休p微的

46、脂肪壞死，但沒(méi)有出血，進(jìn)一步發(fā)展則形成急性壞死型（包括出血型）主要的病理改變是胰腺腺泡的壞死。血管壞死性出血、脂肪壞死。因此在急性壞死型的病例會(huì)見(jiàn)到胰腺及其周圍組織壞死，腸系膜、網(wǎng)膜。腹膜和腹膜后有顯著的脂肪壞死，腹腔內(nèi)有血色或咖啡色滲液。,急性胰腺炎,[臨床表現(xiàn)]     女性較男性多見(jiàn)，多發(fā)于20歲-30歲的青年人。常見(jiàn)的癥狀有：①急性上腹部疼痛，以中上腹部為主，仰臥疼痛尤為明顯而坐位或前傾有減輕，疼痛

47、多呈持續(xù)陣發(fā)性加劇，常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，嘔吐在腹痛出現(xiàn)后即出現(xiàn)且甚劇烈但不持久，是急性胰腺炎的特征之一。體格檢查有壓痛、反跳痛及肌緊張，但不會(huì)達(dá)到板硬程度，與急性潰瘍穿孔不同。在重癥患者可以出現(xiàn)黃疽、休克，感染則會(huì)有彌漫性腹膜炎的臨床癥狀。②急性胰腺炎中80％一90％為水腫型胰腺炎，病情較輕預(yù)后良好，但少部分病人可出現(xiàn)壞死出血型胰腺炎。除上述癥狀外，還可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱持續(xù)不退，并出現(xiàn)休克；腹肌緊張或上中腹出現(xiàn)包塊，有壓痛反跳

48、痛；腹水征陽(yáng)性；臍周或腹部?jī)蓚?cè)皮下出血。③血清或尿淀粉酶短期內(nèi)顯著增高，ACCR比值＞5.0以上，血淀粉酶、同功酶和胰蛋白酶均有升高。,急性胰腺炎,1.X線表現(xiàn)：    一般無(wú)特異性征象，因此需密切結(jié)合臨床作出診斷。在透視或平片中見(jiàn)到十二指腸曲或橫結(jié)腸充氣擴(kuò)張，透視下捫診在十二指腸環(huán)相當(dāng)胰腺區(qū)域有橫行壓痛，這些都有提示性的診斷作用。,2.CT表現(xiàn)：  對(duì)急性胰腺炎的診斷提供了有效的檢查方

49、法，尤其是對(duì)壞死型（包括出血型）的診斷方面有著更為重要的作用，因此在臨床懷疑急性胰腺炎時(shí)應(yīng)及時(shí)作CT檢查以及時(shí)作出診斷。,,CT的主要征象有：,（1）胰腺體積的增大且常常是彌漫性的增大，少數(shù)可以是局限于胰頭的增大而形似腫瘤，值得注意。（2）胰腺密度的變化，與病理變化有著密切的關(guān)系。在單純水腫型僅僅是胰腺體積增大而胰腺密度（CT值）可以正常或稍偏低，增強(qiáng)后呈均勻性強(qiáng)化。在壞死性胰腺炎則整個(gè)胰腺顯示密度不均勻，如果合并出血?jiǎng)t能見(jiàn)到血性CT

50、值增高的密度。對(duì)于胰腺的壞死區(qū)與蜂窩組織炎，有時(shí)在平掃時(shí)與正常難以分辨，因此應(yīng)常規(guī)使用造影劑增強(qiáng)及用薄層（0.5cm）掃描，此時(shí)可見(jiàn)到低密度的壞死區(qū)。,（3）胰周的改變首先顯示胰腺周圍脂肪內(nèi)出現(xiàn)模糊條網(wǎng)狀密影。其后則出現(xiàn)胰腺周圍液體的滲出，最常見(jiàn)的位置是胰腺前方和胃的后方的小網(wǎng)膜囊，另外由于胰腺體、尾部炎癥向后突破從而使液體充盈左腎前旁間隙，表現(xiàn)為胰腺后緣模糊，脾腎交界不清，腎旁筋膜增厚，降結(jié)腸后方積液。有時(shí)在肝門區(qū)、脾門區(qū)亦能見(jiàn)到積液

51、。當(dāng)產(chǎn)生胰性腹水時(shí)則有腹水的一系列CT征象。值得注意的是在急性壞死性胰腺炎有時(shí)會(huì)并發(fā)胰腺的蜂窩組織炎、膿腫，亞急性期會(huì)有假性囊腫形成。,3.MRI表現(xiàn)：    由于胰腺組織的炎癥和水腫，胰腺明顯增大，邊界不清，信號(hào)出現(xiàn)異常， T1和 T2延長(zhǎng)，表現(xiàn)為在T1上炎癥和壞死組織比正常胰腺和肝臟信號(hào)低，在T2上則比正常胰腺和肝臟信號(hào)高。炎癥擴(kuò)散到腹膜后，腹膜后脂肪水腫，在T1上胰腺周圍高信號(hào)的脂肪層消失，

52、代之于低信號(hào)，兩者分界不清，炎癥擴(kuò)散還可引起胃壁增厚、小網(wǎng)膜囊積液、膈下積液等，在T2加權(quán)上呈高信號(hào)。胰腺出血或出血性胰腺炎時(shí)，出血區(qū)在T1呈高信號(hào)，在T2信號(hào)減低。增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別胰腺的壞死和存活組織有幫助，存活組織可強(qiáng)化，而壞死組織不強(qiáng)化。如胰頭部炎癥腫脹明顯時(shí)，可引起膽總管擴(kuò)張。[鑒別診斷]     需與胰腺癌及胰腺囊性腫瘤鑒別。,,胰周模糊,模糊條網(wǎng)狀密影,腎旁筋膜增厚,周圍脂肪內(nèi),急性壞

53、死性胰腺炎,,,,,,,急性壞死性胰腺炎腹膜后間隙：是后腹膜與腹橫筋膜解剖間隙及其解剖結(jié)構(gòu)的總稱。腎旁前間隙：指后腹膜與腎前筋膜之間的區(qū)域；外側(cè)受限于圓錐側(cè)筋膜。其中包含升、降結(jié)腸，十二指腸降段、水平段、和升段以及胰腺。即腸道的腹膜外部分基本上都位于此間隙內(nèi)。腎旁后間隙：位于腎后筋膜后方與腹橫筋膜之間的區(qū)域，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰肌筋膜相融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的脂肪外脂層相連，下方與盆外筋膜間隙相通在髂嵴平面以下，同時(shí)也潛在地與腎旁前

54、間隙和腎周間隙相通。腎周間隙：是指腎前筋膜與腎后筋膜之間的區(qū)域，包括腎、腎上腺、及周圍的脂肪囊。腎旁前間隙、腎旁后間隙、腎周間隙、橋隔、圓錐側(cè)筋膜等都是腹膜后結(jié)構(gòu)，所以位于腹膜后間隙內(nèi)的胰腺、腎臟、腎上腺等病變常常累及以上區(qū)域；相反，膽囊窩，肝前上間隙、結(jié)腸旁溝、膀胱直腸窩等都是腹膜腔的范疇，往往在腹膜腔內(nèi)臟器病變時(shí)表現(xiàn)比較明顯。,,,,,,,,,,,闌尾炎,,闌尾周圍液性滲出,末端膨大,,,正常闌尾,腹壁疝,急性闌尾炎未穿孔。,