肺部感染ppt課件

1、肺部感染的護(hù)理,肺部感染（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。,肺 炎,肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥,,近二三十年來，雖然抗生素 和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展，重癥護(hù)理水平不斷提高，但由于病原體的變遷、細(xì)菌耐藥菌株的增多、人口的老化以及免疫損害宿主的增多等，使肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下降。,病 因,肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以

2、微生物常見，微生物以病毒、細(xì)菌感染常見，肺炎以細(xì)菌感染常見。,肺炎的細(xì)菌變化趨勢,致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌，尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌發(fā)生了很大的變化，革蘭氏陽性球菌感染有所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升，尤其是院內(nèi)感染，如肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、,,流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不典型的病例較為多見。

3、在非細(xì)菌性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常見，尤其是支原體肺炎。近來真菌性肺炎亦逐漸上升。,是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素,一、病原體 高細(xì)菌負(fù)荷 細(xì)菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等）和免疫力。,分 類,病因：細(xì)菌性、病毒性、真菌性 患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性 解剖：大葉性、小葉性、間質(zhì)性,大葉性肺炎,,小葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,

4、臨床表現(xiàn),全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)：寒戰(zhàn)（畏寒）、發(fā)熱等。 局部表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征,確定肺炎診斷,首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。,評估肺炎嚴(yán)重程度,肺炎嚴(yán)重性取決于 ① 局部炎癥程度 ② 肺部炎癥的播散 ③ 全身炎癥反應(yīng)程度 目前還沒

5、有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn) 如果患者需要通氣支持、循環(huán)支持和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療可認(rèn)為重癥肺炎,危險判斷因素,一、病史：年齡、存在基礎(chǔ)疾病。 二、體征：呼吸頻率、脈搏、血壓、體 溫、意識狀態(tài)等。 三、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：血白細(xì)胞、動脈血氧和二氧化碳分壓 、血尿素氮和肌酐等。,重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（０７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）,符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷： 一 、主要標(biāo)準(zhǔn)：

6、 1、 需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 2、感染性休克需要血管收縮劑治療。,二、次要標(biāo)準(zhǔn),1、呼吸頻率＞30次/分2、 氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜2503、多肺葉浸潤4、 意識障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)6、白細(xì)胞減少＜４.０×１０９／Ｌ７、血小板減少＜１０.０×１０９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇,確定病原體,痰液鏡檢+培養(yǎng)

7、:病原菌濃度≥107CFU/ml經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(yǎng)(≥105CFU/ml)防污染樣本毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗液的鏡檢+培養(yǎng)（BAL）血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學(xué)檢查,治 療,抗感染：是肺炎治療最主要環(huán)節(jié)。,理想的抗菌藥物,必須具備①對病原體有效。②使用方便，既可口服，又可注射。③對人類腸道菌群不造成選擇性作用，而不引起耐藥菌株的產(chǎn)生。④對全身組織有良好的滲透性。⑤有良好的藥代動力學(xué)特性。⑥毒

8、性低，妊娠、哺乳婦女能安全使用。⑦價格低廉。,肺部感染抗菌藥物的選用,主要原則：是高效、低毒，對病變組織有良好的滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株 方法：有經(jīng)驗(yàn)性選藥和病原學(xué)診斷選藥。,抗菌藥物在肺的分布,β-內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達(dá)血藥濃度的10%，氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10-40%，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度，達(dá)血藥濃度的50

9、%以上,病原學(xué)診斷選藥,是指根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素進(jìn)行治療的選藥方法。在選擇藥物時，當(dāng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示同時對數(shù)種藥物敏感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價廉的藥物。,經(jīng)驗(yàn)性選藥,是指根據(jù)臨床資料，結(jié)合以往積累的病原學(xué)診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，以及本地區(qū)肺部感染的常見病原體及其耐藥規(guī)律，分析本次可能感染的病原體和藥物敏感特點(diǎn)，選擇可能敏感的抗生素，積極進(jìn)行抗感染治療的選藥方法。,經(jīng)驗(yàn)性選藥必

10、須遵循的原則,①參考流行病學(xué)、病原學(xué)、以及臨床資料推測可能感染的病原體。②熟悉抗生素的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學(xué)、不良反應(yīng)等。③了解病情的嚴(yán)重程度和影響用藥的有關(guān)因素如肝、腎功能。④本地區(qū)細(xì)菌的耐藥情況及細(xì)菌的變遷。⑤既往用藥史及療效。,治 療,一、經(jīng)驗(yàn)性治療 1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選

11、擇：青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,,2.老年人、有基礎(chǔ)疾病患者： 常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。,,3. 醫(yī)院獲得性肺炎患者： 常見病原體：流感嗜血桿菌、復(fù)合菌

12、(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、等。 抗菌藥物選擇：①第三代頭孢菌素; ②或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類；③ β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；④碳青霉烯類類。,,4.重癥肺炎： 常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、金葡菌等。 抗菌藥物選擇：廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，足量聯(lián)合用藥。①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞

13、菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類③碳青霉烯類；④必要時萬古霉素,,二、抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及 藥敏結(jié)果選擇用藥三、療效評價（48-72小時后）1、體溫下降、癥狀改善2、臨床狀態(tài)穩(wěn)定3、血象白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常,肺炎球菌肺炎,肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮層無損傷時，細(xì)菌與人處于共生狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體的防御機(jī)能受損或下降時，細(xì)菌侵入下

14、呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對組織的侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不引起組織的化膿性壞死 。,主要線索,呼吸道局部或 進(jìn)入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁

15、 長 殖,肺炎鏈球菌,,,炎癥充血水腫滲出,炎癥性實(shí)變,,寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實(shí)變征,,,誘發(fā)機(jī)體抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、呼吸 困難、肺實(shí)變征等；

16、 休克、心肌炎、彌 散性血管內(nèi)凝血等。,誘 因,先驅(qū)癥狀,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),肺外表現(xiàn),治 療,一經(jīng)診斷立即用抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素為首選藥物。用藥劑量及途徑視病情輕重、有無不良征兆和并發(fā)癥而定。對青霉素過敏，可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類，亦可用復(fù)方新諾明、四環(huán)素類、氯霉素等。,控制感染,,輕度耐藥：可增加青霉素的用量。中度耐藥：可選用頭孢菌素類，頭

17、孢菌素類對耐藥菌株有效。重度耐藥：可用萬古霉素，萬古霉素對多重耐藥菌株有效。,耐藥菌,,護(hù)理診斷,氣體交換受損,清理呼吸道無效,活動無耐力,有效血容量減少,體溫過高,皮膚完整性受損的可能,營養(yǎng)失調(diào),一、氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān) 目標(biāo)：病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解 1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min，并給與無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時行氣管插管。 2.休息與活動：指導(dǎo)絕對臥床休

18、息，床上解二便，協(xié)助生活 3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。 4.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。 5.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反 應(yīng)。 6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸,二、清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人一周內(nèi)能有效排痰,1.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背2.指導(dǎo)病人少量多次飲水.3.病情觀察：密切觀察咳嗽

19、咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量， 以及咳痰是否順暢,給予霧化吸入，必要時吸痰。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反 應(yīng),三、活動無耐力：與心肺功能減退有關(guān)目標(biāo)：病人活動耐力逐漸提高。1.休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢 復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助取舒 適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵進(jìn)行呼吸功能鍛煉 提高活動耐力。2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利

20、于氣體交換又省力的姿勢； 臥位時抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困 難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦 病的表現(xiàn)。,四、營養(yǎng)失調(diào) 低于基體需要量 與食欲減低，不思飲食有關(guān),目標(biāo)：病人一周內(nèi)進(jìn)食量增加 1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食。2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲。3.為患者提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激

21、。避免進(jìn) 食時進(jìn)行治療護(hù)理。,五、有皮膚完整性受損的可能,床單位 翻身 營養(yǎng) 皮膚,六、有效血容量減少 與難以進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：恢復(fù)正常有效血容量１．合理補(bǔ)液，建立靜脈通路 迅速建立1～2條靜脈輸液通道２．嚴(yán)密觀察病情變化 ，觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量 。３．應(yīng)用血管活性藥物 ，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中，監(jiān)測血壓的變化。４．預(yù)防感染　嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ，遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 。

22、,,,七、體溫過高：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常1、降溫的護(hù)理 物理：逐漸降溫 ；藥物：注意三系，防止虛脫2、病情觀察 :生命體征：重點(diǎn)是熱型 ；藥物副作用3、一般護(hù)理：（環(huán)境、飲食、休息）,健康指導(dǎo),1.疾病預(yù)防指導(dǎo) 1 生活起居 忌辛辣刺激及油膩食品。蘿卜、黃瓜、百合、銀耳、芹菜、西瓜、橘子等蔬菜水果較為適宜。2、戒煙。避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。3、保暖，防受涼感冒。4、心理：樂觀心態(tài)2