重癥肌無(wú)力教學(xué)ppt課件

1、重癥肌無(wú)力,1,重癥肌無(wú)力 定義：是抗體介導(dǎo)為主的，神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體損傷為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病。其特點(diǎn)為肌肉的易疲勞性，此種力弱可以被乙酰膽堿酯酶的抑制劑所改善。,2,重癥肌無(wú)力的研究歷史皇帝內(nèi)經(jīng)開始有記載，屬“痿癥”1672年，Thomas Willis首次作為獨(dú)立疾病的描述。1877年，Wilks提出本病無(wú)腦干受累，并由Erb（1878）和 Goldflam（1893）經(jīng)解剖學(xué)證實(shí)。當(dāng)時(shí)稱為 Erb- Go

2、ldflam病。1960年,Simpson 提出MG的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，損害部位位于突出后膜的乙酰膽堿受體。1973年，Patrick利用乙酰膽堿受體制成動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性MG，并開始測(cè)定乙酰膽堿受體抗體。1973年，Drachman證實(shí)在MG病人突觸后膜功能性乙酰膽堿受體數(shù)目減少。,3,MG流行病學(xué)：歐美發(fā)病率5-12 .5/10萬(wàn)人，患病率50/10萬(wàn)人。各年齡組均可發(fā)病，40歲以前發(fā)病者，女性顯著多于男性，約3：1。4

3、0歲以后發(fā)病者，男性居多，其中伴有胸腺瘤的比例較高。我國(guó)及日本，兒童發(fā)病率高于歐美，占總數(shù)的15-20%。很少發(fā)現(xiàn)家族性患者。,4,病因及發(fā)病機(jī)制MG是人類疾病中研究的最清楚的自身免疫病，抗原為乙酰膽堿受體(AchR)，致病性抗體為乙酰膽堿受體抗體(AchRAb)，靶器官為乙酰膽堿受體。神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜：內(nèi)含突觸囊泡，每個(gè)囊泡內(nèi)含1萬(wàn)個(gè)Ach分子。突觸間隙：20-70nm寬，內(nèi)含乙酰膽堿酯酶。突觸后膜：

4、 乙酰膽堿受體：跨膜糖蛋白，5個(gè)亞單位組成，一個(gè)受體能結(jié)合2個(gè)Ach分子。結(jié)合后通道開放，引起鈉內(nèi)流和鉀外

5、流。乙酰膽堿受體抗體,5,6,病因及發(fā)病機(jī)制AchRAb影響AchR功能的可能機(jī)制1 與受體結(jié)合影響慢通道的開放時(shí)間。2 封閉抗體的作用 10-88%的MG患者血清中發(fā)現(xiàn)有封閉抗體，阻斷Ach與 AchR的結(jié)合，是產(chǎn)生癥狀的因素之一，但非主要因素。3 加速了AchR的降解 MG患者AchR的降解速度明顯高于正常人。4 補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解機(jī)制 免疫電鏡發(fā)現(xiàn)突觸后膜有C3、C9及免疫復(fù)合物的沉積，破壞了突觸后膜引起AchR絕對(duì)數(shù)

6、目的減少。,7,病因及發(fā)病機(jī)制---為什么產(chǎn)生AchRAb？ 1胸腺在MG發(fā)病中的作用 15-20%的MG患者伴有胸腺瘤，65-80%的MG患者伴有胸腺增生。胸腺可能是產(chǎn)生AchRAb的原發(fā)部位 。胸腺是T細(xì)胞成熟的場(chǎng)所，在胸腺中能發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”，表面有橫紋并有AchR，推測(cè)在某些個(gè)體由于某種原因啟動(dòng)了針對(duì)AchR的免疫反應(yīng)。2 體液免疫異常。3 細(xì)胞免疫的異常 可能存在T細(xì)胞功能的異常，Ts降低，Th增高， Th/Ts

7、增加。可溶性IL-2受體水平可能增加。4 MG患者常合并其它自身免疫病，如甲亢、SLE等。5、終板乙酰膽堿受體的抗原性改變。,8,病因與發(fā)病機(jī)制---機(jī)體對(duì)疾病的易感性在MG除了已知的AchR或AchR相似分子啟動(dòng)了免疫反應(yīng)外，機(jī)體對(duì)疾病的易感性也在發(fā)病中參與了重要的作用。伴有胸腺瘤的病人，發(fā)病與性別和HLA 無(wú)關(guān)非胸腺瘤的MG病人 40歲以下發(fā)病，歐美國(guó)家多與HLA-A1、 B 8 DR W3有關(guān)，而日本與HLAB1

8、2有關(guān)。 40歲以上非胸腺瘤病例，男性為B7、A 3、DRW2、在日本為A10。,,9,MG病理學(xué)改變1肌肉 非特異性損害，可以表現(xiàn)為正?；蚓衷钚詨乃?、肌肉纖維粗細(xì)不一、玻璃樣變性、結(jié)締組織增生等。50%可發(fā)現(xiàn)淋巴溢。2神經(jīng)肌肉接頭處 是本質(zhì)性病理改變，表現(xiàn)為神經(jīng)末梢（突觸前膜）變小、突觸間隙增寬、突觸后膜破壞和免疫復(fù)合物沉積、 AchR數(shù)目減少。3胸腺 65-80%的病人存在胸腺增生。10%左右的病人伴有胸腺瘤，多為年齡

9、較大的病人。,10,MG臨床表現(xiàn)1 起病多隱襲，疲勞、感染、精神創(chuàng)傷可為誘因。2 波動(dòng)性力弱 力弱的波動(dòng)性與體力活動(dòng)有關(guān)即易疲勞性，表現(xiàn)為每日的晨輕暮重。3力弱的分布 骨骼肌受累眼外肌力弱：53%的患者首發(fā)癥狀為眼外肌力弱，85%的病人最終有眼外肌力弱。面部肌肉、舌咽部肌肉受累。肢體肌、頸肌力弱，也很常見。但是，很少有不伴有顱部肌肉無(wú)力的肢體肌無(wú)力。呼吸肌、膈肌、心肌受累。神經(jīng)系統(tǒng)受累、平滑肌受累可能存在,11,MG

10、臨床表現(xiàn)3、病程 做為一個(gè)自身免疫病，MG并不是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的疾病。全身型患者，通常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)表現(xiàn)出全身的癥狀。眼肌型患者，如發(fā)病2年內(nèi)癥狀仍局限于眼肌，則很少轉(zhuǎn)化為全身型。自發(fā)性緩解，多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病的前2年內(nèi)，因此，前2年對(duì)癥狀的觀察和治療是十分重要的。4、膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)良好。,12,MG臨床表現(xiàn)5、MG臨床分型Osserman分型I 眼肌型（15-20%），僅有眼外肌受累，無(wú)其它肌肉受累之臨床和電生理所見。

11、II 全身型，累及一組以上肌肉，主要累及四肢，藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。II A輕度全身型（30%），四肢肌肉輕度受累，常伴眼外肌受累，一般無(wú)咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。生活自理，藥物反應(yīng)好，預(yù)后好。進(jìn)展緩慢，危象少見。II B中度全身型，四肢肌肉中度受累，常有眼外肌、咀嚼肌、吞咽、構(gòu)音困難，生活自理困難，藥物效果及預(yù)后一般。IIIIV,13,MG臨床表現(xiàn)5、Osserman分型III型 重度激進(jìn)型（15%）：急性起病，進(jìn)展較快

12、，多數(shù)在起病數(shù)周-數(shù)月內(nèi)即出現(xiàn)球麻痹，常伴有眼肌受累，生活不能自理，半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹。藥物效果差，預(yù)后差。IV型 遲發(fā)重癥型（10%）：隱襲起病，進(jìn)展慢，多數(shù)在2年內(nèi)由I、IIA、IIB型發(fā)展到球麻痹和呼吸肌麻痹。與III型的鑒別是起病半年后出現(xiàn)呼吸肌麻痹。藥物效果差，預(yù)后差。V型 肌肉萎縮型：指重癥肌無(wú)力患者起病半年內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者，因長(zhǎng)期肌肉無(wú)力出現(xiàn)廢用性、繼發(fā)性肌肉萎縮者不屬此型。,14,MG臨床表現(xiàn)6、MG的其它分型

13、暫時(shí)性新生兒MG：MG母親所生的新生兒出現(xiàn)MG癥狀，多在生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日到數(shù)周，隨抗體滴度降低癥狀逐漸改善，血漿置換可用于呼吸功能不全的患兒。 先天性MG綜合癥：由非MG母親所生的孩子患有MG，多有家族史。病因有AchR基因突變等。抗體水平不高，血漿置換無(wú)效，與獲得性自身免疫性MG治療不同。藥源性MG：用青霉胺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)較多，治療肝豆者出現(xiàn)較少，病人血中可測(cè)出抗體，停藥后隨癥狀好轉(zhuǎn)抗體滴度也下降。?-干擾素應(yīng)

14、用后也有報(bào)道發(fā)生MG。,15,MG的輔助檢查1、血AchR-ab全身型：陽(yáng)性率85-90%單純眼肌型：陽(yáng)性率50-60%某些疾病，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)肌炎、線粒體疾病也可以測(cè)到，需加以注意。2、血肌纖蛋白抗體 見于85%的胸腺瘤患者3、其它自身抗體：抗核抗體、類風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體也較正常人多見。4、電生理檢查：低頻（3Hz、5Hz）重復(fù)電刺激，90%MG患者出現(xiàn)衰減反應(yīng)，微小終板電位降低，單纖維肌電圖顯示jitter

15、增寬或阻滯。5、胸腺檢查：胸片或縱隔CT。,16,MG的診斷1、活動(dòng)后加重，休息后減輕的骨骼肌無(wú)力2、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)：新斯的明試驗(yàn)騰喜龍?jiān)囼?yàn)3、疲勞試驗(yàn)：受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后出現(xiàn)肌肉無(wú)力。4、AchR-Ab滴度增高。5、神經(jīng)重復(fù)頻率電刺激檢查：低頻遞減10%以上為陽(yáng)性。6、免疫病理檢查：臨床較少應(yīng)用。7、排除其它疾病。,17,MG的鑒別診斷（一）Lambert-Eaton綜合征1、病因和發(fā)病機(jī)制：本病為獲得性自身免疫病，

16、自身抗體針對(duì)突觸前膜的鈣離子通道。 2/3病人伴發(fā)腫瘤，尤以小細(xì)胞肺癌多見，后者能表達(dá)鈣離子通道蛋白而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。2、臨床表現(xiàn)：男性多于女性，70%男性、25%女性合并惡性腫瘤，80%為小細(xì)胞肺癌，也可以合并乳腺和消化道的腫瘤。40歲以下合并腫瘤少見。本病可以出現(xiàn)在腫瘤前數(shù)月至數(shù)年。亞急性起病，表現(xiàn)為四肢和軀干肌肉力弱和易疲勞，表現(xiàn)為短暫活動(dòng)后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮數(shù)分鐘后肌肉無(wú)力加重。顱神經(jīng)支配肌肉受累少見。80%有植物神經(jīng)受累表現(xiàn)

17、如口干、汗少、體位性低血壓?？珊喜⒅車窠?jīng)損害，表現(xiàn)為腱反射減低。,18,MG的鑒別診斷 （一）Lambert-Eaton綜合征3、藥物試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)。4、神經(jīng)重頻電刺激表現(xiàn)為低頻刺激（10Hz以下）時(shí)波幅遞減，高頻刺激(10Hz以上)波幅遞增，可達(dá)200%以上。單纖維肌電圖表現(xiàn)為jitter延長(zhǎng)。此點(diǎn)具有診斷意義。5、血清AchR-Ab陰性。,19,MG的鑒別診斷（二）其它類型肌無(wú)力1、伴有口咽、肢體肌肉無(wú)力的疾病，如進(jìn)行性

18、肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化、甲亢引起的肌肉無(wú)力等。2、伴有眼外肌麻痹的疾病 如眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良、眼外肌肌炎、線粒體肌肉病。3、其它累及神經(jīng)肌肉接頭處的疾病 如肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、蛇毒引起的神經(jīng)-肌肉傳遞障礙。,20,MG的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療 適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：通過(guò)使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重

19、者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過(guò)程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力，過(guò)量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。,21,MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明 肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次 作用時(shí)間30-60分鐘。吡啶斯的明 口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間

20、為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無(wú)力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問(wèn)題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。,22,MG的治療膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過(guò)程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長(zhǎng)往往需增加劑量直至用大劑量也無(wú)效。所以不宜長(zhǎng)期單獨(dú)

21、使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來(lái)，若3-6個(gè)月無(wú)效，則考慮加用激素治療。,23,MG的治療2、胸腺摘除適應(yīng)癥：全身型MG、無(wú)手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無(wú)效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會(huì)上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理：可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理：風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無(wú)力癥狀控制到較輕

22、，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。,24,MG的治療2、胸腺摘除療效術(shù)后半年內(nèi)病情波動(dòng)較大，2-4年趨于穩(wěn)定，5年后仍然90%有效。病程短、病情輕的、胸腺增生的年輕女病人療效較好。胸腺瘤患者療效稍差。胸腺摘除術(shù)后MG 可能原因有手術(shù)誘發(fā)潛在的MG手術(shù)前MG癥狀不明顯而漏診，術(shù)后癥狀加重。,25,MG的治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冄奂⌒蚆G病人；膽堿酯酶抑制劑療效

23、不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用機(jī)制：免疫抑制和終板再生。早期使病情加重：治療早期，48%的病人病情加重，其中86%需輔助呼吸。加重開始于治療后1-17天，持續(xù)1-20天。此種治療需要在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)進(jìn)行。加重機(jī)理：直接阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞；增加血清中乙酰膽堿受體抗體滴度。早期加重與其后的療效無(wú)關(guān)。,26,MG的治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素療效 80-90%的患者有效，高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無(wú)關(guān)。平均

24、1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無(wú)效。用法小劑量遞增療法：已經(jīng)不用大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40 mg/日。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無(wú)效的病例。,27,MG的治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素療程：非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主者，療程為2-4年。副作

25、用 高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。4、免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。,28,MG的治療5、血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過(guò)置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5

26、次。6、靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。,29,MG的治療-MG危象的處理1、定義：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無(wú)力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)2、危象的分型：肌無(wú)力危象：最常見，因抗膽堿酯酶藥物劑量不足引起。騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥物過(guò)量所致，出現(xiàn)M-膽堿能副作用。騰喜

27、龍靜注2mg出現(xiàn)癥狀加重，可給予阿托品對(duì)抗。反拗型危象：抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。3、危象的治療：立即建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸，停用膽堿能藥物，穩(wěn)定后根據(jù)騰喜龍?jiān)囼?yàn)決定是否再應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑。,30,三種肌無(wú)力危象的鑒別MG慎用及禁用的藥物凡是能阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞和抑制呼吸的藥物，均應(yīng)慎用。如奎寧、嗎啡、氨基糖甙類抗生素、多黏菌素、安定、巴比妥等藥物。,31,周期性癱瘓（periodic paralys

28、is）,32,周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病，屬于離子通道?。╥on channel disease）的范疇，是因?yàn)榧〖?xì)胞膜上的離子通道病變所致。發(fā)病時(shí)多伴有血清鉀的改變，臨床上主要分為3種類型：低鉀型、高鉀型、正常鉀型。其中以低鉀型最為多見。離子通道病：氯離子通道?。喝缦忍煨约?qiáng)直鈉離子通道病：如高鉀型、正常鉀型周期性癱瘓鈣離子通道?。旱外浶椭芷谛园c瘓,33,低鉀型周期性癱瘓病因與發(fā)病機(jī)制：本

29、病為常染色體顯性遺傳病，又稱為家族性低鉀型周期性癱瘓，家族性發(fā)病者中男性：女性為３－４：１。病變位于染色體１ｑ３１－３２，該基因編碼骨骼肌膜上鈣通道的?亞單位，該單位位于骨骼肌的橫管系統(tǒng)。鈣通道的功能障礙如何與低鉀誘發(fā)的肌無(wú)力發(fā)作相關(guān)目前仍不知道。我國(guó)以散發(fā)多見。,34,病理改變：主要為肌漿網(wǎng)的空泡化。肌原纖維被圓形或卵圓形的空泡分隔，空泡內(nèi)含透明的液體和少數(shù)糖原顆粒。電鏡下可見空泡由肌漿網(wǎng)終末池和橫管的擴(kuò)張形成。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)受累。晚期可

30、有肌纖維變性。臨床表現(xiàn)：1、任何年齡均可起病，以青少年期居多，男性多于女性，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作次數(shù)減少。2、起病的誘因多為飽餐、酗酒、過(guò)度勞累、寒冷、感染等。,35,3、發(fā)作前可以有饑餓或口渴感、心悸、出汗、腹瀉、緊張、疲勞感等，但并非總是出現(xiàn)。4、發(fā)作一般出現(xiàn)在下半夜或凌晨，表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓（肌張力減低、腱反射減弱或消失）。肌無(wú)力多自雙下肢對(duì)稱開始發(fā)展至雙上肢，近端重于遠(yuǎn)端，眼肌、面肌、舌肌、口咽部肌肉、括約肌很少受累。

31、 *嚴(yán)重病例可以累及呼吸肌致死。部分病例可以有心率緩慢、室早、血壓增高。,,36,5、發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般6-24小時(shí)，或1-2天，最長(zhǎng)達(dá)1周。最晚癱瘓的肌肉最早恢復(fù)。部分患者肌力恢復(fù)時(shí)伴有多尿、多汗和受累肌肉的酸痛。6、發(fā)作頻率不等，每日1次-數(shù)年1次。發(fā)作間期正常。7、不典型病例：可以自單肢或某一肌群開始，表現(xiàn)為日?；顒?dòng)中的短暫無(wú)力。8、甲亢性周期性癱瘓：中國(guó)及日本的男性多見，與甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。家族性低鉀型周期性麻痹合并甲亢

32、并不影響其發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。臨床表現(xiàn)出心率失常者略多。甲亢的治療可減少發(fā)作。,37,實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清鉀降低，但鉀的水平與發(fā)作嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，少數(shù)病人鉀水平正常以后無(wú)力也持續(xù)一段時(shí)間。發(fā)作期尿鉀排泄不變或輕度增高。2、ECG：U波出現(xiàn)，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下降。3、肌電圖：動(dòng)作電位波幅降低或消失，刺激周圍神經(jīng)或自主收縮也不能出現(xiàn)。,38,診斷典型的發(fā)作、發(fā)作時(shí)血清鉀降低、補(bǔ)鉀后癥狀緩解即可診斷。有家族史者診斷更容易

33、。鑒別診斷1、繼發(fā)性周期性癱瘓，其它疾病引起鉀代謝紊亂，以低鉀型多見。如甲亢、原發(fā)性醛固酮增多癥、應(yīng)用激素、應(yīng)用利尿劑、腎病、鉀的出入失衡。2、格林-巴利綜合征：周圍神經(jīng)脫鞘性疾病，病前有感染史，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，腰穿可見蛋白-細(xì)胞分離，血清鉀正常。,39,3、癔病性癱瘓：發(fā)作有情緒誘因，表演色彩強(qiáng)烈，血清鉀正常，暗示治療可好轉(zhuǎn)。4、鋇中毒：又稱“痹病”，急性鋇中毒表現(xiàn)為四肢癱瘓、眼瞼下垂、發(fā)音、吞咽困難。多有鋇接觸史，血清鉀正

34、常。治療1、發(fā)作時(shí)：補(bǔ)鉀，10%KCL或10%枸櫞酸鉀20-50ml頓服，24小時(shí)內(nèi)分次口服總量約10克。而后可每日服30-60ml,直至好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重病例建議靜脈補(bǔ)鉀。2、預(yù)防；少食多餐，限制高碳水化合物和鈉鹽，避免誘因。發(fā)作頻繁者可口服鉀、乙酰唑胺或氨體舒通。,40,高鉀型周期性癱瘓（hyperkalemic periodic paralysis）,41,是鈉通道病，1951年Tyler首先描述。為常染色體顯性遺傳，病變基因位于

35、17號(hào)染色體。較為少見，基本限于北歐國(guó)家。臨床表現(xiàn)1、發(fā)病在10歲左右，男女發(fā)病均等。發(fā)病誘因?yàn)楹?、饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng)、攝入鉀過(guò)多。2、多在早餐前或晚間發(fā)病，弛緩性肌無(wú)力從雙下肢開始逐步累及軀干肌、上肢，嚴(yán)重者累及眼肌、頸肌。呼吸肌多不受累。發(fā)作持續(xù)15-60分鐘，輕度的活動(dòng)可加快無(wú)力的恢復(fù)。,42,3、部分患者發(fā)作時(shí)伴有肌肉強(qiáng)直或痛性痙攣，或在肌電圖上出現(xiàn)強(qiáng)直電位。肢體放入冷水中易出現(xiàn)肌肉僵硬，又稱為肌強(qiáng)直性周期性癱瘓。4、發(fā)作

36、頻率每日-每年數(shù)次。青春期或成人期后發(fā)作減少或停止。輔助檢查1、發(fā)作期血清鉀增高，尿排鉀增多。血鈉可降低。2、ECG：高大T波。3、EMG：肌強(qiáng)直型可見強(qiáng)直放電。,43,診斷與鑒別診斷高發(fā)病地區(qū)、陽(yáng)性家族史、好發(fā)年齡、典型發(fā)作、血清鉀增高可診斷。應(yīng)與繼發(fā)性高血鉀鑒別。治療1、發(fā)作短暫，輕癥無(wú)須治療2、嚴(yán)重病例可先IV鈣1-2克，無(wú)效可用葡萄糖+胰島素或IV速尿排鉀。3、預(yù)防發(fā)作 ：高碳水化合物飲食，小量運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期口服

37、排鉀利尿劑。乙酰唑胺可預(yù)防肌強(qiáng)直發(fā)作但增加寒冷誘發(fā)的肌無(wú)力發(fā)作。慢心律對(duì)二者均有效。,44,正常血鉀型周期性癱瘓（normal kalemic periodic paralysis）,45,又稱鈉反應(yīng)性正常血鉀型周期性癱瘓。屬鈉通道病。遺傳方式可能為常染色體顯性遺傳，致病基因位點(diǎn)與高鉀型周期性麻痹相同。本型十分罕見。臨床表現(xiàn)與高鉀型十分相似，只是發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多在10天以上。本病患者極度嗜鹽，限制鈉鹽攝入或補(bǔ)鉀可誘發(fā)。發(fā)作時(shí)血