缺血性卒中診治三重奏ppt課件

1、缺血性卒中診治三重奏,高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,危險因素、病因和發(fā)病機制,病因診斷,頭痛/嘔吐,顱壓增高,其他病因,顱內(nèi)感染,其他病因,,,針對結(jié)果的處理,針對病因的處理,偏癱,腦梗死,心源性,大動脈粥樣硬化,非腦梗死,,,針對結(jié)果的處理,小動脈閉塞,其他病因,針對病因的處理,缺血性卒中病因診斷,病因不明,小動脈疾病,大動脈粥樣硬化,,,,,,,心源性卒中,,其他原因,缺血性卒中亞型（TOAST）,,,,,,顱內(nèi)外大動脈動脈粥樣

2、硬化血栓形成,,動脈到動脈栓塞,低灌注/栓子清除下降,,,,強化抗血小板強化他汀,,強化抗血小板強化他汀改善灌注（擴容、支架內(nèi)膜剝脫）,,穿支口閉塞,,,,,發(fā)病機制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機制,危險因素,缺血性卒

3、中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,,穿支動脈疾病,大動脈粥樣硬化,,,,,,,心源性栓塞,,其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,沒有高血壓沒有高血脂沒有糖尿病,舉例說明,卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導致腦梗死,卒中病人，高血壓和高血脂，動脈夾層導致卒中,HT、DM、高血脂等是危險因素，不是病因,卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化 狹窄

4、導致卒中,,病因,心源性卒中,,病因,動脈夾層（其他）,,病因,大動脈粥樣硬化性,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,,危險因素和病因 是兩個不同的概念,不算！,我們經(jīng)常會說：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,病因?qū)W診斷中沒有,栓塞性梗死,腦栓塞,或,心源性栓塞,,動脈源性栓塞,,,病因,大動脈粥樣硬化,,病因,心源性卒中,,動脈夾層,煙霧病,

5、------,,其他病因,心源性卒中,大動脈粥樣硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,,動脈源性低灌注,,,病因,大動脈粥樣硬化,,病因,心源性卒中,,動脈夾層,煙霧病,------,,其他病因,心源性卒中,大動脈粥樣硬化,其他病因,我們經(jīng)常會說：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,,發(fā)病機制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合

6、癥,,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機制,危險因素,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,心源性卒中,,,抗凝：華發(fā)林,控制危險因素：降壓、他汀,二級預防應該怎么用藥？,不首選抗血小板治療,,,①,②,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,穿支動脈疾病,,,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危險因素：降壓、他汀,二級預

7、防應該怎么用藥？,不首選抗凝,,,①,②,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,標準他?。篖DL<100mg/dl,③,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,大動脈粥樣硬化,,,控制危險因素：降壓、他汀,二級預防應該怎么用藥？,不首選抗凝,,,①,②,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,強化他?。篖DL<80mg/dl,,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：擴容,,③,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,④,缺血性卒中,高血

8、壓、高血脂,,其他病因（煙霧?。?,,手術治療,控制危險因素：降壓、他汀,,,①,②,二級預防措施？,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機制,危險因素,,控制危險因素,,針對病因治療,,針對發(fā)病機制治療,缺血性卒中（診治三重奏）

9、,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,危險因素,,控制危險因素,危險分層,,非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESSEN評分越高，卒中和復合心血管事件發(fā)生率越高,危

10、險分層:穩(wěn)定的病人：0-2分 低危， 3-6分 高危 >6分 極高危 急性期病人：<3分低危，≧3分高危,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN?3分的高?；颊撸A防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林,CAPR

11、IE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病 易損斑塊或動脈-動脈栓塞,★,★,但是，ESSEN評分<3一定是低危病人嗎？,顱內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-2,孫XX，女性，42歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語障礙

12、2天；既往有高血脂2年，高血壓5年，否認DM，不吸煙無房顫或其他心臟病史NIHSS：15分,非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）,42歲,0,有,1,無,0,無,0,無,0,無,0,無,0,無,0,1,,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350

13、-354.,,,,,,,,,,,,,,,,,,卒中復合心血管事件,,,事件率/年(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,>6,ESRS評分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,>6分，12%,,3分，6%,,<4%,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg.

14、Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，隨訪一年,波立維優(yōu)于阿司匹林,左側(cè)大腦中動脈狹窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子信號（MES）,LMCA,,渦流,,,,,卒中診斷和風險評估,病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支風險評估臨床風險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）,,責任動脈,,

15、,合并存在的無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄,病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側(cè)大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支，風險評估臨床風險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）,栓子清除下降,--DWI多發(fā)梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,,治療,急性期或早期二級預防：極高危（I）強化抗血小板波立維75mg+阿斯匹林100mg （用7天）強化他汀降脂立即啟動，立普妥40mg，（