廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)

1、廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)參保人姓名性別年齡身份證號(hào)碼醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)（或社?？ㄌ?hào)）單位學(xué)校名稱(chēng)貼照片處近期正面免冠一寸彩色照片（由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加蓋騎縫章）單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話參保人聯(lián)系電話異地住址廣州住址通訊地址郵政編碼人員類(lèi)別在職□退休□自由職業(yè)□城居□大中專(zhuān)在校學(xué)生□其他未成年人□（請(qǐng)選擇打“√”）參保險(xiǎn)種職工醫(yī)保□居民醫(yī)?！蹯`活就業(yè)人員醫(yī)?！跗渌酰ㄕ?qǐng)選擇打“√”）異地就醫(yī)類(lèi)型1正常異地□2

2、廣州周邊異地□3泛珠區(qū)域異地□4.其他□（由工作人員填寫(xiě)）1長(zhǎng)期異地居住□2常駐異地工作、學(xué)習(xí)□異地就醫(yī)類(lèi)別3其他特殊情況（航?！躐v外工程施工□）等（請(qǐng)選擇打“√”）異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級(jí)或相當(dāng)?shù)燃?jí)：聯(lián)系電話：郵編：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級(jí)或相當(dāng)?shù)燃?jí)：聯(lián)系電話：郵編：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級(jí)或相當(dāng)?shù)燃?jí)：聯(lián)系電話：郵編：當(dāng)?shù)厣鐣?huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：蓋章：年月日參保單位、街道或居委意見(jiàn)：蓋章：年月日廣州市醫(yī)