醫(yī)院慢病工作制度、工作流程、慢病工作計(jì)劃

1、3535歲以上病人首以上病人首診測血壓工作制度診測血壓工作制度1、免費(fèi)為35歲以上首診病人測量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。2、全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。3、發(fā)現(xiàn)高血壓病人，門診醫(yī)生應(yīng)填寫慢性病患者報(bào)告卡，交給該公共衛(wèi)生管理科醫(yī)生，并向患者進(jìn)行面對(duì)面的健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方，指導(dǎo)正規(guī)治療，宣傳高血壓防治知識(shí)。4、責(zé)任醫(yī)生將高血

2、壓病人按照規(guī)范服務(wù)要求納入隨訪管理。5、衛(wèi)生院公衛(wèi)科定期對(duì)各科室35歲以上病人首診測量血壓的落實(shí)情況，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并列入院內(nèi)工作考核范圍。4、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案患者。5、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害患者。四、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)具備以下情況者，填寫綜合醫(yī)院高血壓糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，綜合醫(yī)院→鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將病人轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療。1、診斷明確。2、治療方案確定。3、血