翠屏區(qū)職工工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表_第1頁
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文檔簡介

1、翠屏區(qū)職工工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表翠屏區(qū)職工工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表用人單位：本表一式二份本表一式二份姓名性別年齡身份證號(hào)碼就診醫(yī)院入院日期發(fā)票張數(shù)工傷診斷出院日期發(fā)票金額單位開戶名稱開戶行單位賬號(hào)特別提示特別提示：用人單位開戶名稱、開戶行、賬號(hào)必須與社保信息系統(tǒng)內(nèi)一致。如不一致請先更正。單位意見：（蓋章）經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：年月日此橫線以下由區(qū)社保局填寫此橫線以下由區(qū)社保局填寫不符合報(bào)銷的項(xiàng)目金額：合計(jì)：醫(yī)療費(fèi)伙食補(bǔ)助(市內(nèi)12元天

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