老保健服務規(guī)范

1、一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民（我省為60歲）。,二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。,（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺

2、部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。,體檢費用：一般體檢20元/人次。輔助檢查：血糖：5元，血常規(guī)10元，尿常規(guī)4元，血脂4項20元，肝功30元，腎功25元，心電8元（B超35元，眼底16元，大便潛血1元）。健康指導評價干預費用：5元/人次,（四）健康指導

3、。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。,老年居民健康管理,老年人健康管理－服務流程,,,,,9,老年人健康管理服務規(guī)范,服務要求加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄

4、區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民愿意接受服務。預約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。,10,基本原則,“以人為本”關注服務對象和服務的提供者的根本利益“預防為主”注重防治結合、醫(yī)護結合基本規(guī)范強調特殊性和

5、普遍性的結合，提高服務質量“需者為先”分類管理：優(yōu)先權原則，針對不同服務對象重點控制：針對患者和高危人群制訂不同策略和專項方案“綜合平臺”避免條塊分割管理服務模式,充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務平臺,本項工作的目的,對老年人進行健康評價常見慢性疾病的早期發(fā)現健康教育疾病預防,探索健康管理新模式,常見疾病的整體的、連續(xù)性管理常見疾病進行早期發(fā)現疾病危險因素的發(fā)現和干預關注心理健康健康教育 防治結合、預防為主，合理使用衛(wèi)

6、生費用！,轉變行醫(yī)理念,現代人的選擇按照健康的生活方式生活醫(yī)生是幫助者醫(yī)生的職責：整體理念治?。核幬锞热耍赫w詢問患者/社區(qū)居民的有關生活習慣簡短、明確的健康指導定期隨訪：連續(xù)性,轉變行醫(yī)模式,關注重點:單純疾病診治為疾病綜合管理疾病診治:患者疾病防治:服務對象-社區(qū)居民隨訪方式:多樣化患者到機構醫(yī)生到患者家電話隨訪轉變關鍵：變被動服務為主動服務對轉診的患者進行電話追訪對未按預約時間接受隨訪的患者進行追

7、訪服務模式:變個人行醫(yī)為團隊服務,新規(guī)范的變化增加了生活自理能力,輔助檢查增加了血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）和血脂 取消了臀圍和腰臀比;取消了認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查,為所有參加管理的老年居民建檔 對于第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構和入戶服務并同意加入社區(qū)老年健康管理的居民，應了解其一般情況、生活方式、即往疾病，并對居民的健康狀況進

8、行健康體檢及全面評估，建立健康檔案，注意早期發(fā)現疾病并篩查高血壓、糖尿病等慢性疾病及高危人群。在建立健康檔案的同時為老人配備家庭責任醫(yī)生或家庭責任醫(yī)生團隊。,每年為老年人提供1次健康管理服務,準備工作,了解人數準備表格、文件袋等預約登記 推薦：護士、醫(yī)生、居民比例為1：1：10提前告知居民參加體檢的的注意事項等,工作流程,完成整個健康評估內容，居民需來社區(qū)衛(wèi)生服務機構兩次 第一次：1小時左右查體留取相應輔助檢查標本第二

9、次：15-30分鐘健康評估結果處理：是否轉診、健康教育、隨訪時間等,第一次,護士的工作填寫相關表格取血，指導留取尿便標本測快速血糖測體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重和腰圍 ECG最后檢查各項是否完成，預約下次時間,第一次,醫(yī)生的工作復測血壓全面查體，填寫年檢表檢查各種表格及血糖、ECG結果，判斷是否需立刻轉診,第二次,醫(yī)生的工作完成健康年檢表健康評價是否轉診、轉診注意健康教育預約下次評估時間,內容,評估

10、技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現的處理健康教育疾病預防雙向轉診,健康查體工作流程,評估技能,癥狀問診：常見疾病典型癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶、胸痛慢性咳嗽、呼吸困難多飲、多尿、體重下降乏力關節(jié)疼痛,視力模糊、手腳麻木尿急、尿痛 便秘 、腹瀉、惡心嘔吐眼花 、耳鳴 乳房脹痛 其他,評估技能,一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍老年人生活自理能力評估認知功能→篩查老年癡呆（粗篩→MMSE）情感狀

11、態(tài)→篩查抑郁癥（粗篩→ 老年人抑郁評分）,認知功能,粗篩我現在想檢查一下您的記憶力，請您注意聽。我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。粗篩陽性無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶進一步行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）如時間緊張，可約患者改日行此項檢查,情感狀態(tài),粗篩我想了解一下您最近2周左右的心情。你經常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？粗篩陽性回答“是”或“我想不是十分好”進一

12、步行老年人抑郁評分如時間緊張可約患者改日行此項檢查,老年抑郁,中國已經成為老齡化社會人均期望壽命>70歲2000年老齡人口的比例>10%國外研究社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁癥狀國內研究患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%),老年抑郁特點,疑病癥狀軀體癥狀精神運動性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失）妄想認知損害自殺傾向,老年抑郁危害,老年人

13、的自殺和自殺企圖50-70％繼發(fā)于抑郁癥醫(yī)生和社會對老年抑郁的認識不夠，識別率很低,通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其活自理能力、,老年人生活自理能力評估表,生活方式,評估技能,了解體育鍛煉、飲食習慣、吸煙情況、飲酒情況及職業(yè)病危害因素接觸史,臟器功能,評估技能,對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,評估技能,檢體皮膚鞏膜淋巴結心、肺腹部肛診乳腺下肢水腫足背動脈,眼底肛門指診婦科其它,輔助檢查,評估技能

14、,必測項目：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。,評估,生理狀況評估,發(fā)現慢性疾病高血壓、糖尿病等發(fā)現危險因素吸煙、飲酒、肥胖等,生活質量評估,,（需者優(yōu)先、預防為主）,評估,建立健康檔案一般資料生活習慣既往疾病,健康檢查一般狀況基本查體輔助檢查重要臟器功能認知心理評估生活質量評估,臨床技能,評估(cost-effect

15、ive),注重物理診斷問診查體社區(qū)可行的設備配置常規(guī)與生化檢查ECG,評估(cost-effective),注重發(fā)現認知心理問題關注生活質量關注人的整體性器官 → 人,（以人為本）,,病人,老年人健康管理服務規(guī)范,分類既往確診的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性傳染性疾病存在常見疾病的危險因素無異常發(fā)現,（防治結合、預防為主）,處理初次發(fā)現異常征象：轉診并隨訪慢性疾病管理（包括新發(fā)病例）健康教育與

16、疾病預防 （危險因素干預）心理輔導、康復等隨訪 健康檔案的激活,老年人健康管理服務規(guī)范,轉診原則,確保安全和有效治療減輕患者的經濟負擔最大限度的發(fā)揮 社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生 各自的優(yōu)勢和協同作用,（ 綜合平臺）,分類,既往確診的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性傳染性疾病腫瘤可疑抑郁狀態(tài)存在疾病危險因素無異常發(fā)現,處理,慢病管理發(fā)現問題轉診并隨訪健康教育疾病預防（危險因素干

17、預）隨訪,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現的處理健康教育疾病預防雙向轉診,發(fā)現異常怎么辦？,是否需急診轉診？是否需轉診？轉哪里？（內科？外科？傳染病院？神經科？）交待轉診注意事項轉診后隨訪1周內聯系是否轉診2周或出院后聯系診治情況,對出現下列情況之一者，須及時轉上級社區(qū)衛(wèi)生機構或急診處理：1、心率＞160次/分或＜40次/分2、收縮壓≥180Hg和或舒張壓≥110Hg3、空腹血糖≥16.7mmol/

18、L或＜2.8mmol/L4、癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征5、其他無法處理的急癥,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現的處理健康教育疾病預防雙向轉診,健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢,醫(yī)患距離近醫(yī)患關系朋友服務人性化個人愿望,健康教育,健康飲食戒煙戒酒控制體重運動飲食心理健康… …,戒煙,你吸煙嗎？你勸病人戒煙嗎？你指導病人戒煙嗎？,中國是最大的煙商和煙缸,每年產1900000000000支

19、人口10000000001900根/人/年2-5元/包煙民25%的收入用于吸煙,我們的現狀,主動吸煙率男性63%女性3.8%36%的吸煙者認為肺癌風險增加4%的吸煙者認為心臟病風險增加受大學教育的男性54.2%男醫(yī)生60%, 男教師56%

20、 JAMA 1999,我們的現狀,72% 的吸煙者不準備戒煙 10% 的吸煙者戒煙成功 停止吸煙的最常見原因是疾病 Tob Control 2001;10:170-174如果我們參與醫(yī)生的建議可以是戒煙率提高30%短時的咨詢使治療的效果加倍,戒煙,你吸煙嗎？你知道吸煙的危害嗎？你愿意立刻戒煙嗎？你愿意我?guī)椭銌幔? A’s 問、建議、評價、幫助、隨訪

21、ask, advice, assess, assist, arrange follow-up,吸煙的危害,腫瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 …冠心病COPD腦血管病脫發(fā)白內障皺紋牙病聽力下降骨質疏松胃潰瘍流產銀屑病精子質量下降,停止吸煙后……,20min 心率下降12hr　 CO水平降至正常2w-3m 心臟病風險?1-9m　 咳嗽好轉1y 心臟病風險?50

22、%5y　 中風風險?50%10y　 肺癌風險?50% 15y 心臟病風險恢復正常,怎樣戒煙？,明確戒煙開始時間（一般在2周之內）告訴家人、朋友、同事您的戒煙計劃，得到他們的支持和幫助了解在戒煙初期可能出現的“戒斷癥狀”，有信心面對困難讓所有與吸煙有關的東西（煙、打火機、煙灰缸等）從您的生活環(huán)境中消失盡量在別人吸煙的地方少停留如患者煙癮程度較重，建議患者采用“尼古丁替代療法”,尼古丁戒斷

23、癥狀,激動、生氣、煩躁、失眠、不能集中、焦慮、食欲增加、抑郁出現在戒煙后幾小時、2-3天高峰，持續(xù)數周到數月,健康飲酒,不飲酒或少量飲酒建議每天飲酒不超過啤酒1杯（200ml）紅酒1小杯（50ml）盡量不喝烈性酒有肝病者嚴格禁酒,健康飲食,中國營養(yǎng)學會－《中國居民膳食指南》食物多樣、谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類或其它制品經常吃適量魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油食量與體力活動要平衡，保持適宜體重吃清淡

24、少鹽的食物如飲酒應適量吃清潔衛(wèi)生，不變質的食物宗旨是平衡膳食，合理營養(yǎng)，促進健康,合理的膳食結構應該是什么,,每人每天總的食鹽攝入量小于6克,肥胖,肥胖是一種疾病與許多老年人常見疾病密切相關高血壓冠心病糖尿病高脂血癥中風骨關節(jié)炎呼吸睡眠暫停膽石癥腫瘤（乳腺癌、大腸癌、子宮內膜癌等）,衡量肥胖的指標,BMI（體質指數、體重指數）體重（公斤）/ 身高（米）2 腰圍中心性肥胖,肥胖,評估（中國肥胖問題工作組W

25、GOC標準）BMI≥ 24 超重BMI≥ 28 肥胖男性腰圍≥85厘米；女性腰圍≥80厘米 中心性肥胖非藥物治療管住嘴，多動腿?？漆t(yī)生協助,減重措施,減重目標 安全的減重速度為體重下降每周不超過0.5KG 熱卡控制常吃的食物所含熱卡數，進食前先計算熱卡少食多餐餐前可少量進食，每餐留10%－20%食物不吃，餐后不吃甜點進餐中提倡細嚼慢咽用白開水或茶水替代含糖飲料盡量不與朋友去餐館聚餐,減重措施,每日運動 生命

26、在于運動根據自身情況安排運動堅持,心理健康,活到老，學到老保持樂觀情緒，尋找生活樂趣加強人際交流，參與社交活動學會通過各種途徑釋放壞情緒，保持好心情家庭和社會的關心,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現的處理腫瘤篩查健康教育疾病預防雙向轉診,疾病預防,疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預防骨質疏松預防,疫苗接種,為什么要進行流感和肺炎的疫苗接種？老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群住院率高死亡率高疫

27、苗接種能降低老年人死亡率,瑞典的一項研究（1）,斯德哥爾摩≥65歲老人共26.0萬參加研究全科醫(yī)師完成了23價肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點：比較兩組人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率,Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11.,瑞典的一項研究（2）,結果10.0萬人(占目標人群的39%)接種了疫苗7.6萬人接種了兩種疫苗2.3

28、萬人只接種了流感疫苗841人只接種了肺炎疫苗接種人群的住院率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的死亡率都顯著低于未接種者,Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11.,美國關于老年人流感疫苗獲益的研究,18個隊列研究分析總計713,872 ≥65歲老人結果：肯定流感疫苗的益處接種人群的住院率降低27％接種人群的死亡率降低48％,N Engl J Med. 200

29、7 Oct 4;357(14):1373-81.,疫苗接種,什么樣的人要打疫苗？建議：≥65歲的老年人 要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者脾切除術后患者居住在老人院者,疾病預防,疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）骨質疏松預防,骨質疏松,骨質疏松骨骼脆性增加骨礦密度降低（骨礦密度T評分低于-2.5）骨骼微結構破壞,流行病學,美國800萬婦女和2

30、00萬男性患骨質疏松3400萬人低骨量50歲以上的人群中，1/2婦女和1/4男性會發(fā)生與骨質疏松相關的骨折髖部骨折1年后1/5的患者死于肺炎、血栓等各種并發(fā)癥一半以上的患者遺留不同程度的功能障礙,,流行病學,我國沒有很好的流行病學資料現有老年人口1.3億,預計2050年將達2億5千萬其中25-70%患有骨質疏松 居民認識不夠老了個子變矮是自然規(guī)律椎體楔形變，甚至是無癥狀壓縮性骨折,骨質疏松致骨折,,骨質疏松,骨質疏松

31、及其導致的骨折直接影響老年人生活質量對絕經后婦女和>65歲居民篩查骨質疏松致骨折危險因素轉診預防,骨折危險因素,成年骨折史父母骨折史癡呆低體重（BMI1年的閉經,吸煙攝入鈣不足（不吃奶制品）飲酒經常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理,絕經后婦女和>65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險因素應建議患者上級醫(yī)院治療或行骨密度檢查,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現的處理健康教育疾病預防雙向轉診,

32、內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現的處理健康教育疾病預防雙向轉診,轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,社區(qū)的轉診分為兩種情況立即轉診可能存在危險如：HR<40次/分、ECG懷疑心梗等交待注意事項提出轉診建議并協助患者轉診在規(guī)定時間內對轉出患者進行隨訪,轉入（上級醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構）,社區(qū)醫(yī)生對慢病患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理：診斷明確治療方案確定臨床癥狀已控制穩(wěn)定患者轉回社區(qū)醫(yī)院的同時，上

33、級醫(yī)院醫(yī)生應主動與社區(qū)醫(yī)生聯系，告知患者的診治情況并交待注意事項,討論1,男性，52歲，高血壓病2年，服降壓零號父親有冠心病吸煙1包/日，偶爾飲酒，半斤白酒/次辦公室工作，不喜運動PE: BMI 30kg/m2，BP135/85mmHg輔助檢查：高脂血癥,高血壓明確（高血壓規(guī)范）健康教育戒煙健康飲酒控制體重運動冠心病預防阿斯匹林控制血脂… …每年查體,討論2,男性，75歲，喪偶，診斷慢性阻塞性肺病10年，平

34、靜時無明顯呼吸困難吸煙40年，10-20支/年PE：BP150/100mmHg，桶狀胸，雙肺可聞少量干鳴音空腹指測血糖 8mmol/l情緒低落，老年人抑郁評分12分怎么辦？,COPD明確高血壓？糖尿??？轉診健康教育戒煙心理健康教育疫苗接種心血管病預防骨質疏松預防隨訪（了解上級醫(yī)院診斷，重復老年抑郁評分）,,老年人健康管理考核,,（一）老年居民健康管理率、健康體檢表完整率 1、指標的意義,我國社

35、會人口的快速老齡化,使老年人的健康問題日益突出,并受到社會各界的高度關注。65歲及以上老年人面臨生理、心理等多種疾病的困擾，高血壓、糖尿病等慢性病患病率高，嚴重影響了老年人健康水平和生活質量，因此有必要對老年人進行健康管理，及時關注他們的健康狀況，通過體檢及早發(fā)現健康問題，提供針對性的健康教育等，提高老年人的健康水平和生活質量。2003年衛(wèi)生部制定《老年社區(qū)衛(wèi)生工作行動建議》，目標是建立政府領導，多部門合作和全社會參與的社區(qū)老年衛(wèi)生工作

36、可持續(xù)發(fā)展機制。開展社區(qū)老年醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育一體化的衛(wèi)生保健服務。改善老年人的健康狀況，提高生活質量，促進積極老齡化。,健康管理（5分）工作標準：為老年居民配備家庭責任醫(yī)生；免費健康危險因素調查和健康管理，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。老年人健康管理率≥70%；老年人健康管理率=接受健康管理的60歲及以上居民數/年內轄區(qū)內60歲及以上常住居民總人數×100％,健康管理（5分）評分

37、標準 ：未配備家庭責任醫(yī)生扣2分，電話回訪一人不知家庭責任醫(yī)生扣0.1分，1分扣完為止。1人未健康指導，扣0.1分，1分扣完為止。現場復核老年人健康管理率，與報表不符，扣1分。每下降1個百分點扣0.1分， 2分扣完為止。,健康管理（5分）考核方法 ：現場查看檔案資料及報表，并與平時報表符合。核查老年健康管理率。電話核實家庭醫(yī)生情況。,健康體檢（5分） 工作標準為轄區(qū)60歲以上社區(qū)居民每年免費體檢1次，體檢項目齊全；健康

38、體檢率≥70%，健康體檢率=當年接受健康體檢的老年人數/年內轄區(qū)內60歲及以上常住居民總人數×100％；健康體檢表完整率≥90%，健康體檢表完整率=填寫完整的健康體檢表數/抽樣的健康體檢表數×100％。,健康體檢（5分） 評分標準：體檢項目不全每項扣0.1分，1分扣完為止?，F場符合體檢率，與報表不符，扣1分。健康體檢率小于70%，每下降1個百分點扣0.1分，2分扣完為止。健康體檢表完整率小于90%，每下降1個