大腸直腸癌聯(lián)合會議

1、六月份EBM Club,2011-06-28GS 謝閔傑,題目,王伯伯今年70歲,因為最近大便帶血和排便習慣改變, 接受大腸鏡檢查及切片後發(fā)現(xiàn)是直腸癌,他住院準備接受根治性直腸癌切除手術,主治醫(yī)師希望手術前三天開始準備大腸,包括機械性清洗腸道(enema)和給予抗生素, 王伯伯在灌腸時覺得很不舒服,抱怨連連….,,但這是大腸手術前很傳統(tǒng)的準備工作,過程費時,同時造成患者的不愉快,不知道您是否能找到任何證據(jù)支持"機械性清腸準備

2、或給予抗生素對於選擇性結(jié)腸直腸手術患者是必要的嗎?這麼做能改善手術的結(jié)果?或是避免手術後的併發(fā)癥嗎?,實證醫(yī)學的 5 個步驟,步驟1: 形成臨床問題步驟2: 尋找証據(jù)步驟3: 嚴謹評估証據(jù)步驟4: 臨床應用步驟5: 評估效果,步驟1: 形成臨床問題,以 PICO 的方式形成問題P: PatientI: InterventionC: ComparisonO: Outcome,問題二: 形成臨床問題,Rectum cance

3、r預接受LAR病患術前接受 mechanical bowel prepare準備是否會降低術後併發(fā)癥(例如吻合口滲露或是傷口感染)？P: Patient – Rectum cancer預接受LAR病患, elective colorctal surgery patientI: Intervention –術前接受 mechanical bowel prepare準備C: Comparison –術前不接受 mechanical b

4、owel prepare準備O: Outcome –術後併發(fā)癥,步驟2: 尋找證據(jù),Key wordMechanical bowel preparationRectum cancerDatabase: Cochrane library,Cochrane Library Database,,背景,在手術期間腸內(nèi)容物的出現(xiàn)與吻合處的滲漏有關,根據(jù)專家的意見,相信機械性清腸準備能夠有效的防備腸滲漏以及感染合併癥. 主旨:在結(jié)腸直手

5、術的病態(tài)率及死亡率中,確定機械性腸準備的安全性及有效性.,目標,在結(jié)腸直手術的併發(fā)癥發(fā)生率及死亡率中,確定機械性清腸準備的安全性及有效性. 搜尋策略 在選擇性結(jié)直腸手術前,描述有關於機械性腸準備的出版刊物,MEDLINE, EMBASE, LILACS, 以及Cochrane library,被搜尋過.也通過了handsearching相關的醫(yī)學雜誌和會議,於2008年3月13日被搜尋執(zhí)行過,文獻選擇標準,隨機對照試驗（RCTs）

6、，其中參加者包括選擇性直結(jié)腸手術.比較符合條件的措施包括任何類型的機械性清腸準備與無機械性清腸準備.主要結(jié)果包括吻合口滲漏-直腸和結(jié)腸-及綜合數(shù)字.次要成果包括死亡率，腹膜炎，再次手術，傷口感染，額外腹部併發(fā)癥，整體手術部位的感染。,主要結(jié)論,包括四個新的試驗(總共13個隨機對照試驗4777參與者;在選擇性結(jié)腸直腸手術之前2390個同意機械性清腸準備(A組),2387個沒有準備(B組).發(fā)生吻合口滲漏:(i)低前位切除術A組 10.0%

7、 (14/139),與B組6.6% (9/136)比較; OR 1.73 (95%置信區(qū)間 (CI): 0.73 to 4.10).(ii)大腸手術A組2.9% (32/1226)與B組 2.5% (31/1228)比較;OR 1.13 (95% CI: 0.69 to 1.85). 發(fā)生總體吻合滲漏,A組4.2% (102/2398)與B組3.4% (82/2378)比較 OR 1.26 (95% CI: 0.941 to 1.69)

8、.發(fā)生傷口感染,A組9.6(232/2417),與B組8.3% (200/2404)比較 OR 1.19 (95% CI: 0.98 to 1.45).在總體成果,分析並沒有產(chǎn)生任何分歧。,結(jié)論,沒有顯著性的證據(jù)證明患者受益於機械性清腸準備. 在直結(jié)腸手術前應該慎重考慮機械性清腸準備是否為必須,總結(jié),直到最近，人們認為術前機械性清洗腸道（機械清腸準備）,與一起使用口服抗生素,減少敗血性合併癥的危險性,在非緊急情況(選擇)的結(jié)直腸手術.進

9、行常規(guī)結(jié)腸手術前接受機械性清腸準備,直到1972年,當這一程序開始受到質(zhì)疑.當設計了臨床試驗發(fā)表,其結(jié)果導致直腸外科醫(yī)生懷疑這一傳統(tǒng)觀念.手術前機械性清腸準備,費時和昂貴,及患者的不愉快甚至導致危險(增加發(fā)炎過程的危險).這一審查確定了所有已知的試驗,在患者接受選擇性結(jié)腸直腸手術,,,比較任何類型的機械性清腸準備與無機械性清腸準備.包括第二次更新的審查中的五個新的試驗,14個試驗的總數(shù)(4821參與者).分析14個試驗顯示兩組患者並無顯

10、著的差異(機械性清腸準備組與無機械性清腸準備組),術後腸道滲漏,死亡率，腹膜炎，需要再次手術,傷口感染，和其他非腹部併發(fā)癥.因此，沒有任何證據(jù)表明"機械性清腸準備"能改善患者的結(jié)果,步驟3: 嚴謹評估證據(jù) Critical Appraisal,文獻等級??,,步驟4: 臨床應用,應用於臨床病患應以effective, efficiency, equality 的理念應用於病人沒有任何證據(jù)表明"機械性清

11、腸準備"能改善患者的結(jié)果.進一步研究選擇性結(jié)腸直腸手術患者在機械性清腸準備與無機械性清腸準備是必要的,步驟5: 評估效果,Can the results be applied to my patient care?Are the benefits worth the harms and costs?,問題二: 形成臨床問題,Rectum cancer預接受LAR病患術前接受口服抗生素是否會降低術後併發(fā)癥(例如吻合口滲露或是傷

12、口感染)？P: Patient – Rectum cancer預接受LAR病患I: Intervention –術前接受口服抗生素C: Comparison –術前不接受口服抗生素O: Outcome –術後併發(fā)癥,步驟2: 尋找證據(jù),Key wordAntibiotics or Antimicrobial prophylaxis Colorectal surgeryDatabase: Cochrane library,

13、Cochrane Library Database,,,Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001181. DOI: 10.1002/14651858.CD001181.pub3.原作者：Nelson Richard L, Glenny An

14、ne Marie, Song Fujian,背景,研究顯示使用預防性抗生素於大腸直腸外科手術可預防術後傷口感染（surgical wound infection, SWI）?？股氐倪x擇，其使用時機，以及使用的路徑仍無明確定論。,目標,欲達到有效使用抗生素預防大腸直腸外科手術後傷口感染（SWI），須釐清1.抗生素的使用是否能減低傷口感染之風險。2.預防性抗生素所能涵蓋的菌種（好氧性或是厭氧性）。3.使用抗生素的時機和用藥期限。4.最有效

15、用藥途徑（經(jīng)靜脈給與、口服或是兩者皆用）。,搜尋策略,搜尋1980年一月至2007年十二月的 CENTRAL、MEDLINE、與EMBASE之文獻資料庫。,文獻選擇標準,使用預防性抗生素於選擇性及緊急性大腸直腸手術的隨機對照試驗，預後指標為手術後傷口感染（SWI）。,主要結(jié)論,這次的分析包括182篇試驗（共包含30,880參與者），比較50種不同抗生素，其中包含17種頭孢菌素。許多文獻涵蓋多種變數(shù)，比較兩組病人的預後；這些文獻無法與其他

16、使用一種抗生素，比較單一變數(shù)之文獻互相比較。我們使用統(tǒng)合分析（meta-analysis）結(jié)果顯示：手術後傷口感染在於使用預防性抗生素組別，相對於使用安慰劑／沒有接受治療之組別，在統(tǒng)計學上有顯著差異（相對危險度0.30，95% 信賴區(qū)間 0.22- 0.4）。術後傷口感染在統(tǒng)計上並沒有顯著的不同，包括長期使用與短期使用預防性抗生素的組別（相對危險度 1.06，95%信賴區(qū)間 0.89- 1.27），或是單一劑量與多次劑量的預防性抗生素使

17、用（相對危險度 1.17，95%信賴區(qū)間 0.67- 2.05）。,,涵蓋嗜氧及涵蓋厭氧效果的抗生素之給予，在改善術後傷口感染率上，有統(tǒng)計學顯著差異（分別的相對危險度0.41，95%信賴區(qū)間0.23- 0.71；及相對危險度0.55，95%信賴區(qū)間0.35- 0.85）。結(jié)合使用口服及經(jīng)靜脈給予抗生素，比單純使用一種途徑之抗生素組別，在改善術後傷口感染率上，亦有統(tǒng)計學上差異（靜脈：相對危險度0.55，95%信賴區(qū)間0.41- 0.74，

18、口服：相對危險度0.34，95%信賴區(qū)間0.13- 0.87）。,結(jié)論,此分析結(jié)論為大腸直腸手術前，建議口服及經(jīng)靜脈給予能涵蓋嗜氧及厭氧菌種之預防性抗生素。此時機下預防性給藥，可以降低術後傷口感染的風險。,總結(jié),大腸直腸手術之前，建議給予預防性抗生素：若沒有施予抗生素治療，接受大腸手術的病人有40%發(fā)生腹部術後傷口感染。術前預防性地給予抗生素，可以大大減少術後感染的風險。本分析探討182篇隨機對照試驗的文獻，決定最佳用藥選擇及給予途徑。

19、因考量大腸直腸手術前須先清腸，故預防性抗生素須由靜脈給予，而且抗生素需涵蓋嗜氧及厭氧菌種。,步驟3: 嚴謹評估證據(jù) Critical Appraisal,文獻等級??,,步驟4: 臨床應用,應用於臨床病患應以effective, efficiency, equality 的理念應用於病人 術前預防性地給予抗生素，可以大大減少術後感染的風險。本分析探討182篇隨機對照試驗的文獻，決定最佳用藥選擇及給予途徑。因考量大腸直腸手術前須先清