嘔吐噦下利病脈證并治第十七

1、嘔吐噦下利病脈證治第十七,林昌松廣州中醫(yī)藥大學(xué)《金匱》教研室,目的要求,【掌握】嘔吐、噦、下利病的辨證論治。 【熟悉】嘔吐、噦、下利病的病機(jī)、治法、治療禁忌及預(yù)后?！玖私狻繃I吐、噦、下利病的概念及合篇意義?！颈痴b】條文：5、8、9、10、12、14、15、16、17、21、23、42、43。,重 點(diǎn),1、嘔吐的成因、治禁與治則。2、虛寒嘔吐的證治。3、實(shí)熱嘔吐的證治。4、飲邪嘔吐的證治，飲病調(diào)治。5、寒熱錯(cuò)雜嘔吐的證治

2、。6、噦辨證論治。7、下利辨證論治。,難 點(diǎn),1、胃反概念與證治。2、茯苓澤瀉湯主治之“胃反”與大半夏湯證有何不同。3、大黃甘草湯主治證與病機(jī)。4、下利氣與氣利有何不同？何方主治？,[ 概說(shuō) ],1、嘔吐、噦、下利的概念,嘔吐：指飲食痰涎從胃中上涌，自口而出。噦：音 YUE，呃逆。下利：包括泄瀉和痢疾。泄瀉：以排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至如水樣為主證。痢疾：以腹痛，里急后重，下痢赤白膿血為主證。,2.治療原則,

3、實(shí)證 多責(zé)之于胃腸…實(shí)則陽(yáng)明…和胃降逆，通腑祛邪熱證虛證 多責(zé)之于脾腎…虛則太陰…健脾溫腎寒證,,,2、三病合篇的意義,[ 原文講解 ],嘔吐證治,虛寒證： 大半夏湯（16） 半夏干姜散（20） 茱萸湯（8、9） 四逆湯（14）實(shí)熱證： 大黃甘草湯（17） 小柴胡湯（15）,停飲證： 小半夏湯（12） 生姜半夏湯（2

4、1） 豬苓散（13） 茯苓澤瀉湯（18）寒熱錯(cuò)雜證： 半夏瀉心湯（10）,,,,一、嘔吐（一）胃反證,1、胃反證的成因,[原文4]寸口脈微而數(shù)，微則無(wú)氣，無(wú)氣則營(yíng)虛，營(yíng)虛則血不足，血不足則胸中冷。從脈象說(shuō)明脾胃虛寒為胃反證的成因,2、胃反證的脈證和預(yù)后,[原文5]趺 浮—為虛（胃陰虛） 運(yùn)化無(wú)權(quán)陽(yáng)

5、 —胃反證脈 澀—傷脾（脾陰傷） （朝食暮吐 不能濡潤(rùn)燥土 暮食朝吐） 消磨谷食脈 緊—寒（胃的生氣欲絕） 澀—脾的真液漸盡溫陽(yáng)則損漸盡的脾陰，滋陰則傷欲絕的胃氣——難治,,,,3、胃反嘔吐的證治,[原文16]病機(jī)：脾胃虛寒嘔吐（朝食暮吐，暮食朝吐）治法——降逆潤(rùn)燥，和胃補(bǔ)虛方解：大半夏湯。半夏—化飲降逆

6、；人參、白蜜—補(bǔ)虛潤(rùn)燥,4、嘔吐渴飲停水的證治,[原文18]胃反—反復(fù)嘔吐，指癥狀吐—胃有停飲渴飲—飲停不化，脾失輸布，津不上承治法——利水化飲止嘔方解：茯苓澤瀉湯。苓、術(shù)、澤瀉——健脾利水桂枝、生姜、草——和胃降逆,嘔吐,分析,胃反，吐而渴欲飲水,飲停于胃氣逆不降,渴欲飲水 水入助飲,,,,胃反,（二）虛寒嘔吐,1、胃虛寒甚的證治,[原文8]嘔—胃陽(yáng)不足，寒飲上逆胸滿—陰邪上逆，胸陽(yáng)不展

7、 病機(jī)：胃虛寒盛 治法：補(bǔ)虛散寒，降逆止嘔 方解：茱萸湯。吳茱萸——溫中下氣；生姜——祛寒止嘔參、棗——補(bǔ)土益氣,2、肝邪犯胃證治,[原文9]干嘔、吐涎沫——胃中寒飲上逆。頭痛——肝經(jīng)循經(jīng)脈犯胃，挾寒上沖。 病機(jī)：肝邪犯胃 方藥：茱萸湯。,3、胃寒嘔逆證治,[原文20]干嘔，吐逆，吐涎沫—胃中寒邪內(nèi)壅，津液凝聚為涎沫，隨胃氣上逆 病機(jī)：胃寒上逆。 治

8、法——溫胃降逆 方解：半夏干姜散。 半夏——除痰降逆； 干姜——溫中祛寒。,4、嘔吐屬陰盛陽(yáng)衰的證治,[原文14]嘔而脈弱—胃氣虛小便復(fù)利—腎虛不能攝 納陰液身有微熱—陰盛于里，格陽(yáng)于外厥—陽(yáng)虛不能外達(dá)四肢 病機(jī)：陰盛陽(yáng)衰難治—亡陽(yáng)虛脫,治法：溫中回陽(yáng)方解：四逆湯生附——祛寒壯陽(yáng)干姜——溫中止嘔炙草——制附子毒性， 補(bǔ)中,,（三）熱性嘔吐,1、

9、胃熱嘔吐證治,[原文17]食已即吐—胃有積熱 治法：清瀉胃熱 方解：大黃甘草湯。大黃—清瀉胃中上沖之熱甘草——緩急和胃,2、少陽(yáng)邪熱犯胃的證治,[原文15]嘔而發(fā)熱—少陽(yáng)邪熱犯胃治法：疏解清熱，和胃降逆方解：小柴胡湯。柴、芩——清解膽胃之熱姜、夏——降逆化濁參——補(bǔ)氣草、棗——生津,3、胃腸寒熱錯(cuò)雜嘔吐的證治,[原文10]心下痞—病邪乘虛而內(nèi)結(jié)于胃，致中氣痞塞，升降失常。嘔

10、—胃氣上逆。腸鳴—脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停。,治法：開(kāi)結(jié)除痞，和胃降逆方解：半夏瀉心湯。半夏—散結(jié)除痰，降逆止嘔。干姜—溫寒，助半夏之開(kāi)降。芩、連—清熱，泄心下痞滿之熱。參、草棗—調(diào)補(bǔ)中氣。,4、熱性嘔利的證治,[原文11]干嘔而利—以下利為主，邪熱在里。 治法：清熱和里止利。 方解：黃芩加半夏生姜湯。黃芩—清腸胃之熱芍藥—緩下利之急草、棗—益胃滋液夏、姜—降逆止嘔,（四）停飲嘔吐

11、,1、胃有停飲的嘔吐，從渴與嘔的先后以測(cè)飲邪之去留,[原文2]先嘔卻渴者，此為欲解。先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。,2、停飲嘔吐的證治,[原文12]諸嘔吐，谷不得下—胃內(nèi)水飲盛滿，濁氣上逆而拒食。 治法：溫中散寒，滌飲降逆 方解：小半夏湯。（痰飲篇）,3、嘔吐后思水，飲多水停的證治,[原文13]嘔吐—水飲內(nèi)停胸中（嘔吐）后思水，解—飲邪隨嘔而出，胃中陽(yáng)氣

12、漸復(fù)。 治法：健脾利水 方解：豬苓散。白術(shù)——補(bǔ)脾氣豬、茯苓——滲泄水濕,4、寒邪上逆,[原文22]干嘔、噦—胃氣虛寒，寒邪上逆。手足厥—胃陽(yáng)被寒邪所阻抑，不達(dá)四肢治法：宣陽(yáng)降逆，散寒以止嘔噦方解：橘皮湯。生姜—散寒降逆止嘔橘皮—降氣和胃,4、寒飲與正氣相搏的證治,[原文21]徹心中憒憒然無(wú)奈者—自覺(jué)胸中煩悶已極，有無(wú)可奈何之感。病機(jī)：寒飲內(nèi)停，阻礙氣道升降往來(lái)，與正氣相搏。治法：辛散

13、寒飲，以舒展胸中陽(yáng)氣方解：生姜半夏湯。夏—降逆氣。生姜汁—溫散上焦寒飲。,,,,,四方比較,五、治禁,1、癰膿嘔吐，不可止嘔,[原文1]夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈,2、病勢(shì)向上，不可攻下,[原文6]病人欲吐者，不可下之。,二、噦,（一）寒性噦,[原文22]干嘔、噦—胃氣虛寒，寒邪上逆。手足厥—胃陽(yáng)被寒邪所阻抑，不達(dá)四肢。病機(jī)：客寒犯胃。治法：宣陽(yáng)降逆，散寒以止嘔噦方解：橘皮湯。生姜—散寒降逆止嘔橘皮

14、—降氣和胃,（二）熱性噦,1、實(shí)證噦的辨證,[原文7]-實(shí)證噦逆而腹部脹滿，可以通利大小便；若虛證頻危之噦，即使有腹?jié)M，也不是通利所能勝任。,2、熱性噦證證治,[原文23]噦逆—脾胃先虛，胃絡(luò)有熱方解：橘皮竹茹湯。橘皮、生姜—宣通陽(yáng)氣，和胃降逆。竹茹—清熱止噦。參草棗—補(bǔ)虛益胃。,三、下利,（一）泄瀉,1、虛寒泄瀉,（1）虛寒泄瀉誤汗的變證[原文33]（2）泄瀉里虛兼有表證[原文36],（3）泄瀉屬陰盛陽(yáng)亡

15、的證治,[原文45]下利清谷—虛寒里寒外熱—陰寒盛而格微陽(yáng)于外汗出而厥—陰從利而下竭，陽(yáng)從汗而外脫，微陽(yáng)大泄。,治法：回陽(yáng)救逆方解：通脈四逆湯。干姜—溫中，振微陽(yáng)而止瀉生附——壯元陽(yáng)炙草——益氣存津以養(yǎng)胃。,2、實(shí)滯泄瀉,（1）實(shí)證泄瀉證治1）實(shí)證泄瀉證治[原文37]按之心下堅(jiān)—胃中積滯有形實(shí)邪治法：急下之（通因通用）,,2）泄瀉屬實(shí)的證治[原文38]下利脈遲而滑，實(shí)—利未欲止；病

16、機(jī)：胃腸實(shí)滯。治法：急下方藥：大承氣湯。,3）實(shí)證泄瀉初起的證治[原文39]下利脈反滑—有宿食初停當(dāng)有所去—有形實(shí)邪當(dāng)下治法：下,4）泄瀉燥屎未去的證治[原文41]下利譫語(yǔ)—有燥屎治法：緩下以治半利半結(jié)。,（2）氣利治法、證治1）泄瀉兼矢氣的治法[原文31]下利氣——濕熱氣滯治法：利其小便,2）腸滑氣利的證治[原文47]氣利——?dú)庀菽c滑治法——斂澀固脫方解：訶梨勒散。訶子—澀腸止瀉,（二）

17、痢疾,1、熱性痢,（1）熱痢證治[原文43]熱痢下重—濕熱治法：清熱燥濕，涼血止利方解：白頭翁湯。白頭翁—清熱涼血秦皮—瀉熱澀腸連、柏—清熱燥濕,,,（2）復(fù)發(fā)性痢疾證治[原文40]下利已差—復(fù)發(fā)—病不盡病邪未盡去。治法：當(dāng)下之-大承氣湯。,2、寒性痢 虛寒痢疾證治,[原文42]下利便膿血—脾胃虛寒，滑脫不禁。治法：溫中澀腸以固脫方解：桃花湯。赤石脂—澀腸固脫干姜—溫中散寒粳米—益

18、氣補(bǔ)虛，止泄健脾,（三）下利兼證,下利虛煩證治,[原文44]下利后更煩—邪熱客于胸中，擾亂神明治法：清熱除煩。方解：梔子豉湯。梔子—清熱除煩香豉—化濁開(kāi)郁,小 結(jié),學(xué)習(xí)本篇重點(diǎn)掌握脾胃病辨證論治，一般而言，實(shí)證、熱證多與胃腸有關(guān)，治宜和胃降逆，通腑祛邪。虛證寒證多與脾腎有關(guān)，治宜扶正祛邪，健脾溫腎。,思考題,胃反證的主證和主方怎樣？嘔家有癰膿，為什么不可用治嘔之藥？下利的治法、禁忌及辨證論治。病人欲吐者不可下之，