浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(2014版)

1、1浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014版）項(xiàng)目分值檢查要求評(píng)分說(shuō)明扣分及理由病歷首頁(yè)病歷首頁(yè)81.醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。2.入院的途徑、時(shí)間、科別等填寫完整、正確。3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。4.藥物過(guò)敏、血型等信息填寫完整、正確。5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求。6.離院方式及昏迷時(shí)間填寫完整、正確。7.省五項(xiàng)填寫完整。8.其他：首頁(yè)填寫符合基本要求，其余項(xiàng)目填寫完整。1.患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、

2、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)否決；患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)否決；其余信息不正確或不完整扣0.5分處；2.不完整、不正確扣0.5分處；3.首頁(yè)主診斷填寫錯(cuò)誤扣2分，其他診斷填寫不完整、編碼不符合要求扣1分處，入院病情未填寫扣0.5分處；4.藥物過(guò)敏、血型填寫錯(cuò)誤扣1分處，其余信息錯(cuò)誤扣0.5分；5.主手術(shù)操作錯(cuò)誤扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分處，其余項(xiàng)目不符合扣0.5分處；6.不完整、錯(cuò)誤扣0.5分處；7

3、.不完整、錯(cuò)誤扣1分處；8.項(xiàng)目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.5～1分。書寫時(shí)限書寫時(shí)限入院記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。未在未在2424小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目1書寫規(guī)范，要求10項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。有缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，扣0.5分項(xiàng)。主訴2簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）。在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分；持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分，無(wú)近況描述扣0

4、.5分?，F(xiàn)病史61.發(fā)病情況。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。3.發(fā)病以來(lái)診治具體經(jīng)過(guò)及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。4.發(fā)病以來(lái)一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5.記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。1.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分次。2.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣0.5分處。3.記錄入院前，接受

5、檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，缺扣0.5分項(xiàng)。4.一般情況，缺扣0.5分處。5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分項(xiàng)。入院記錄既往史21.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過(guò)敏史。2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。1.重要臟器疾病史缺扣0.5分器官；缺食物、藥物過(guò)敏史，扣2分，與首頁(yè)不一致扣1分。2.其他史缺扣0.5分項(xiàng)。3病程記錄上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房記錄查房記錄61.主治醫(yī)師首次查房

6、記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄對(duì)病史、查體有無(wú)補(bǔ)充、初步診斷、診療計(jì)劃。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。2.每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，對(duì)危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見。3.疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）及時(shí)組織討論，記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。1.主治醫(yī)師首次查房記錄未在主治醫(yī)師