結(jié)核性胸膜炎2

1、1胸膜炎是胸膜的炎癥，可由于感染（細菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲等）、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。在細菌感染所致的胸膜炎中，結(jié)核菌性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎，屬于肺結(jié)核病五大類型的V型，其雖非肺部病變，但在臨床上與肺結(jié)核有密切的關(guān)系。祖國醫(yī)學(xué)認為結(jié)核性胸膜炎不屬肺癆范疇，當(dāng)屬“胸痛、咳嗽、發(fā)熱”等范疇，故治則方藥與肺癆也不相同。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入正處于高度過敏狀態(tài)的

2、機體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的后果。此時肺內(nèi)可同時有或無明顯結(jié)核病灶，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌到達胸膜腔的途徑有三：病變直接蔓延。淋巴播散。血行播散。當(dāng)機體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎。當(dāng)機體對結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低，則只形成局限性纖維素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。少數(shù)病人由干性胸膜炎進展為滲出性胸膜炎，胸膜炎癥早期先有胸膜充血、水腫和白細胞浸潤占優(yōu)勢，隨后淋巴細胞轉(zhuǎn)為多數(shù)

3、，胸膜內(nèi)皮細胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而槳液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成。祖國醫(yī)學(xué)認為，外感陽熱之邪、邪正相抗、陽盛于外，故發(fā)熱畏寒；熱乘于上，首取犯肺，肺失清肅則咳嗽；血乃屬陰，賴陽氣以運行，氣行血亦行，氣滯則血凝。邪毒蘊結(jié)于肺，阻礙氣機，脈絡(luò)瘀滯血運不暢，以致不通則痛，故胸痛劇烈，似針錐之狀，隨活動而加劇，元氣虧耗，肌腠馳松、津失氣攝、則容易出汗，身體衰弱無力；飲停于胸、清陽失于輸布、肺氣受損、肺絡(luò)陽氣不充；則氣

4、促、紫紺，端坐呼吸而不能平臥。結(jié)核性胸膜炎多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年，按病理解剖可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類。（一）、干性胸膜炎可發(fā)生于胸膜腔的任何部分。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒有癥狀，而且可以自愈。有的人起病較急，有畏寒，輕度或中度低燒，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時胸痛更甚。如病變發(fā)生于肺尖胸膜，胸痛

5、可沿臂叢放射，使手疼痛和知覺障礙，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側(cè)肩部；病變在膈肌周邊部，疼痛可放射至上腹部和心窩部。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，當(dāng)刺激迷走神經(jīng)時可引起頑固性咳嗽。查體可見呼吸運動受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽到胸膜摩擦音，此音不論呼氣或吸氣時均可聽到而咳嗽后不變?yōu)槠涮攸c。此時，胸膜摩擦音為重要體征。（二）、結(jié)核性滲出性胸膜炎。病變多為單側(cè)，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿

6、性。按其發(fā)生部位可分為：肋胸膜炎（又稱典型胸膜炎）包裹性胸膜炎，葉間胸膜炎，縱膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)燒、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，發(fā)病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，隨胸液出現(xiàn)和增多，因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦，胸痛反而減輕或消失。但可出現(xiàn)不同程度的氣短和呼吸困難。病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，轉(zhuǎn)移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。體征隨胸液多少而異，少量胸液可無明顯體征。積液吸

7、收后，往往遺留胸膜粘連或增厚。(五)超聲檢查：胸腔Ａ超或Ｂ超檢查，可測出液體的多少及定位。(六)結(jié)核菌素試驗。(七)肺功能檢查(八)胸膜活檢、細菌學(xué)檢查陰性者(九)胸腔鏡檢查：用于以上檢查不能確診者五、診斷：(一)有上述臨床癥狀、體征，胸片顯示有胸腔積液的影像(二)胸水常規(guī)及生化檢查符合滲出液(三)胸水查到結(jié)核菌，胸膜活檢或胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。(四)胸水ADA＞50u／L，TBAb阻性率高，LDH上升均有助診斷。(五)結(jié)素試驗：強陽

8、性。陰性不能排除結(jié)核。(六)A超或B超檢查可見積液征象。(七)免疫檢查：TB－AB，SCIC，SIL－2R(八)應(yīng)排除其它原因引起的胸腔積液，必要時可用胸膜穿刺活檢。六、鑒別診斷(一)干性胸膜炎以胸痛為主，要與肋間神經(jīng)痛，心絞痛，大葉性肺炎及帶狀瘡疹早期的胸痛及支氣管肺癌胸膜轉(zhuǎn)移等相鑒別。胸痛可放射到腹部要與急腹癥區(qū)別。(二)濕性胸膜炎：先鑒別是滲出液或漏出液，結(jié)核胸液為滲出性。胸液檢查：1、物理性狀:多為草黃色、透明或稍混濁、易凝固少

9、數(shù)為血性。2、比重＞1.018。3、細胞數(shù)＞0.3109L，淋巴細胞占優(yōu)勢，可達80％。4、蛋白定量＞30g／L。5、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5。6、LDH＞200μ／L。7、胸液LDH／血清CDH＞0。8、ADA＞50μ／L。滲出性胸液要與以下疾病鑒別：1、感染性疾病所致胸水：包括細菌、病毒、支原體真菌、寄生蟲等引起胸腔積液。2、腫瘤性：如支所氣管肺癌、惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤等。3、結(jié)締組織性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性胸膜

10、炎等。4、其它原因致胸液、如美格氏綜合癥、乳摩胸、布卡氏綜合征等。七、治療：原則：抗結(jié)核治療、減輕全身及胸膜反應(yīng)，中量以上積液應(yīng)積極抽液，以減輕中毒癥狀，解除對肺及心血管的壓迫使肺復(fù)張，縱隔復(fù)位，抽出胸水防止和減輕胸膜粘連，保護肺功能。(一)休息：急性期應(yīng)臥床休息，加強營養(yǎng)。(二)抗結(jié)核藥物應(yīng)用，方案2SHRZ／4HR。(三)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏、降低機體敏感性、減少胸液滲出、促進吸收防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用，在有急