醫(yī)用耗材新增或替換使用申請(qǐng)表

1、醫(yī)用耗材新增或替換使用申請(qǐng)表申請(qǐng)科室：申請(qǐng)日期：耗材名稱申請(qǐng)新增□申請(qǐng)?zhí)鎿Q□品牌進(jìn)口□國(guó)產(chǎn)□可收費(fèi)□不可收費(fèi)□醫(yī)保編碼醫(yī)保支付□醫(yī)保不支付□限定支付是□無(wú)□收費(fèi)編碼陽(yáng)光平臺(tái)最低采購(gòu)價(jià)格估計(jì)月使用量建議供應(yīng)商聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼在國(guó)際□國(guó)內(nèi)□上海□該產(chǎn)品技術(shù)有臨床應(yīng)用在國(guó)內(nèi)□上?！踔饕褂冕t(yī)院名稱名稱品牌醫(yī)保編碼最高零售限價(jià)供應(yīng)商名稱目前醫(yī)院內(nèi)使用的同類耗材情況（申請(qǐng)?zhí)鎿Q需列清原使用產(chǎn)品）申請(qǐng)表應(yīng)附以下附件：1、該產(chǎn)品在國(guó)際、國(guó)內(nèi)及上海醫(yī)療單位

2、使用的情況說(shuō)明和介紹，該產(chǎn)品技術(shù)應(yīng)用需要配套的設(shè)備名稱和人員技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)要求等情況說(shuō)明。2、若該產(chǎn)品及技術(shù)在我院開展使用屬于全國(guó)或上海地區(qū)首次的，則需提交該產(chǎn)品詳細(xì)的技術(shù)資料、國(guó)外臨床使用報(bào)告。如可獲得，應(yīng)提供國(guó)內(nèi)外相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范、行業(yè)指南和專家共識(shí)作為準(zhǔn)入依據(jù)，其中涉及本產(chǎn)品部分需提供中文譯本。3、該產(chǎn)品彩色技術(shù)說(shuō)明書及相關(guān)材料。4、該產(chǎn)品陽(yáng)光平臺(tái)議價(jià)信息，醫(yī)保編碼授予文件。5、若該產(chǎn)品是消毒產(chǎn)品請(qǐng)?zhí)峁┬l(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)

3、告和使用中的感控技術(shù)及醫(yī)療防護(hù)要點(diǎn)說(shuō)明。6、該產(chǎn)品的醫(yī)療器械注冊(cè)證、生產(chǎn)單位的生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)單位的授權(quán)書、供應(yīng)商的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照、供應(yīng)商提供中國(guó)裁判文書網(wǎng)查詢的無(wú)行賄查詢報(bào)告。申請(qǐng)目的意義、預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、及使用效益分析（包括該產(chǎn)品與院內(nèi)已有同類產(chǎn)品優(yōu)缺點(diǎn)比較，如為臨（包括該產(chǎn)品與院內(nèi)已有同類產(chǎn)品優(yōu)缺點(diǎn)比較，如為臨床使用應(yīng)提供預(yù)計(jì)適應(yīng)癥分析）床使用應(yīng)提供預(yù)計(jì)適應(yīng)癥分析）：申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)人聯(lián)系方式：科室行政主任意見：申請(qǐng)使用該

4、產(chǎn)品是為了開展新技術(shù)□改善提高技術(shù)□，經(jīng)科室討論同意使用。主任簽名：日期以上內(nèi)容由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)填寫以上內(nèi)容由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)填寫醫(yī)務(wù)處預(yù)審意見預(yù)審意見：（若此表申請(qǐng)人是護(hù)士長(zhǎng)，則（若此表申請(qǐng)人是護(hù)士長(zhǎng)，則1515條款由護(hù)理部主任審核）條款由護(hù)理部主任審核）1、若該產(chǎn)品屬于全國(guó)或上海地區(qū)首次使用的，已向市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處提出申請(qǐng)，并已經(jīng)通過(guò)□未通過(guò)□審批。2、申請(qǐng)科室提出使用的依據(jù)是否合理：合理□不合理□3、該產(chǎn)品預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)□不通過(guò)□。4、該產(chǎn)品的

5、使用對(duì)醫(yī)院耗占比影響：大□一般□不影響□5、其他審核意見：簽名：日期6、該產(chǎn)品的使用是否符合醫(yī)院感控要求：符合□不符合□（6、7條款由醫(yī)務(wù)處院感科審條款由醫(yī)務(wù)處院感科審核）核）7、醫(yī)院感控建議使用該產(chǎn)品要關(guān)注的問(wèn)題：院感科科長(zhǎng)簽名：日期財(cái)務(wù)處預(yù)審預(yù)審意見：1、經(jīng)審核確認(rèn)該產(chǎn)品醫(yī)保支付□不支付□，限定使用范圍：2、經(jīng)核準(zhǔn)該產(chǎn)品醫(yī)院向患者的收費(fèi)單價(jià)：3、其他審核意見：簽名：日期采購(gòu)處預(yù)審意見：1、該產(chǎn)品屬于類醫(yī)療器械，可收費(fèi)□不可收費(fèi)□，有

6、□無(wú)□醫(yī)療器械注冊(cè)證。2、該產(chǎn)品屬于進(jìn)口□國(guó)產(chǎn)□，若是國(guó)產(chǎn)的有□無(wú)□生產(chǎn)單位的生產(chǎn)許可證。3、代理供應(yīng)商的營(yíng)業(yè)執(zhí)照有□無(wú)□、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證有□無(wú)□、生產(chǎn)單位授權(quán)書有□無(wú)□、中國(guó)裁判文書網(wǎng)查詢的無(wú)行賄查詢報(bào)告有□無(wú)□。4、該申請(qǐng)的同類產(chǎn)品一年內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部有□無(wú)□招標(biāo)。5、其他審核意見：簽名：日期經(jīng)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)年月日開會(huì)討論意見：□同意使用□不同意使用□其他醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)主任委員簽名：日期：說(shuō)明：1、此表內(nèi)所有打“”的內(nèi)

7、容必須填寫。2、申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)收集申請(qǐng)產(chǎn)品的相關(guān)資料，作為申請(qǐng)表的附件一起遞交給醫(yī)務(wù)處。3、各級(jí)行政部門審核時(shí)有疑問(wèn)可直接與科室申請(qǐng)人聯(lián)系，若審核不同意，請(qǐng)直接通知申請(qǐng)科室，若審核通過(guò)則處長(zhǎng)簽名后負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交給下一個(gè)行政部門。4、醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)審核通過(guò)后，負(fù)責(zé)在每年的4月15日和10月15日前將申請(qǐng)表匯總，并組織醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)會(huì)議，在聽取申請(qǐng)科室說(shuō)明后進(jìn)行綜合評(píng)估討論、票決，票決結(jié)果報(bào)醫(yī)院班子會(huì)討論，討論通過(guò)后由醫(yī)院醫(yī)用耗材管