中山疾病預防控制中心貼條形碼

1、ZSCDCP40001D第2版第1次修改中山市疾病預防控制中心貼條形碼貼條形碼職業(yè)健康檢查個人基本信息表職業(yè)健康檢查個人基本信息表姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼工作單位（蓋章）車間接害工齡體檢類別□上崗前□在崗期間□離崗時□應急□離崗后（請在相應類別的“□”打“√”）接觸有毒有害因素種類與名稱：（說明：請在相應類別的“□”內和物質名稱上打“√”說明：請在相應類別的“□”內和物質名稱上打“√”）□化學：（1）重金屬：鉛、汞、鉻、氧化鋅、錳

2、、三烷基錫、氟等；（2）有機溶劑類：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、12二氯乙烷、酮類、酯類等；（3）其它：酚類、強酸、強堿、氰及腈類化合物、氯氣、氨氣、甲醛、致喘物、農藥類等?！醴蹓m：矽塵、煤塵、石棉塵、其它致塵肺病的無機粉塵、棉塵、有機粉塵等?！跷锢恚涸肼?、高溫、振動、紫外線、微波等?！跆胤N作業(yè)：電工、視屏、高處、壓力容器、職業(yè)機動車駕駛等。起止日期用人單位車間工種有害因素防護措施年

3、月至年月年月至年月職業(yè)病危害因素接觸史年月至年月既往病史不適癥狀聲明：聲明：本人已核實以上資料，所填寫情況屬實，若本人提供信息不準確、資料不真實導致職業(yè)健康檢查結果不客觀真實的，其后果由本人自行負責。已了解本次體檢項目，同意進行體檢，并通過以下方式獲取本人體檢結果（選擇其中之一）：①由用人單位轉交②本人領?、坂]寄，本人確認郵寄地址為：。簽名：年月日備注：本表由體檢者填寫和確認，經用人單位在“工作單位”欄簽章確認，體檢后正本由疾控中心存檔

4、，復印件隨體檢報告發(fā)放。此處接害工齡指本次體檢用人單位的接害工齡。ZSCDCP40001D第2版第1次修改中山市疾病預防控制中心貼條形碼貼條形碼職業(yè)健康檢查個人基本信息表職業(yè)健康檢查個人基本信息表姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼工作單位（蓋章）車間接害工齡體檢類別□上崗前□在崗期間□離崗時□應急□離崗后（請在相應類別的“□”打“√”）接觸有毒有害因素種類與名稱：（說明：請在相應類別的“□”內和物質名稱上打“√”說明：請在相應類別的“□”內

5、和物質名稱上打“√”）□化學：（1）重金屬：鉛、汞、鉻、氧化鋅、錳、三烷基錫、氟等；（2）有機溶劑類：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、12二氯乙烷、酮類、酯類等；（3）其它：酚類、強酸、強堿、氰及腈類化合物、氯氣、氨氣、甲醛、致喘物、農藥類等。□粉塵：矽塵、煤塵、石棉塵、其它致塵肺病的無機粉塵、棉塵、有機粉塵等?！跷锢恚涸肼暋⒏邷?、振動、紫外線、微波等。□特種作業(yè)：電工、視屏、高處、壓力

6、容器、職業(yè)機動車駕駛等。起止日期用人單位車間工種有害因素防護措施年月至年月年月至年月職業(yè)病危害因素接觸史年月至年月既往病史不適癥狀聲明：聲明：本人已核實以上資料，所填寫情況屬實，若本人提供信息不準確、資料不真實導致職業(yè)健康檢查結果不客觀真實的，其后果由本人自行負責。已了解本次體檢項目，同意進行體檢，并通過以下方式獲取本人體檢結果（選擇其中之一）：①由用人單位轉交②本人領取③郵寄，本人確認郵寄地址為：。簽名：年月日備注：本表由體檢者填寫和