試驗用藥品驗收及交接記錄表

1、青島市中心醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)文件編號：ZXGZBG0111.114試驗用藥品驗收及交接記錄表試驗用藥品驗收及交接記錄表項目名稱專業(yè)組主要研究者研究中心編號申辦者監(jiān)查員配送次數(shù)□啟動首次□試驗中第次配送日期藥品名稱代碼試驗藥品對照藥品規(guī)格單位成產(chǎn)廠家儲存溫度儲存濕度藥品編碼范圍藥品數(shù)量批號或包裝號有效期檢驗報告藥品到達時是否處于合適儲存條件？□是□否→詳細說明藥品到達時是否損壞或缺失？□是→詳細說明□否運輸過程中的溫濕度監(jiān)控記錄：最

2、高溫度:最低溫度:當(dāng)前值:平均值:超過上線時間:超過下限時間:驗收是否合格（核對檢驗報告、快遞單據(jù)、包裝、數(shù)量、批號、效期等資料）？□是□否→詳細說明送藥人簽名：送藥人簽名：日期：日期：年月日接收人簽名：接收人簽名：日期：日期：年月日核對人簽名：核對人簽名：日期：日期：年月日青島市中心醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)文件編號：ZXGZBG0111.134試驗用醫(yī)療器械驗收及交接記錄表試驗用醫(yī)療器械驗收及交接記錄表項目名稱專業(yè)組主要研究者研究中心

3、編號申辦者監(jiān)查員配送次數(shù)□啟動首次□試驗中第次配送日期器械名稱代碼試驗器械對照器械規(guī)格單位成產(chǎn)廠家儲存溫度儲存濕度器械編碼范圍器械數(shù)量批號或包裝號有效期檢驗報告器械到達時是否處于合適儲存條件？□是□否→詳細說明器械到達時是否損壞或缺失？□是→詳細說明□否運輸過程中的溫濕度監(jiān)控記錄：最高溫度:最低溫度:當(dāng)前值:平均值:超過上線時間:超過下限時間:驗收是否合格（核對檢驗報告、快遞單據(jù)、包裝、數(shù)量、批號、效期等資料）？□是□否→詳細說明送藥人