甲型h1n1流感病例個案調查表

1、北京市宣武區(qū)南緯路27號，100050，中國疾病預防控制中心1甲型甲型H1N1流感病例個案流感病例個案調查調查表一、編碼一、編碼1.行政區(qū)劃代碼????????2.調查地點編碼??3.患者編碼????4.身份證號二、報告二、報告1.報告單位名稱：_____________2.報告時間:□□□□年□□月□□日□□時3.報告時病例分類:□疑似病例□確診病例4.報告種類：□初次報告□進展報告□最終報告三、基本信息三、基本信息171姓名____

2、_________如果患者14周歲，請?zhí)顚懫浔O(jiān)護人姓名_____________2出生日期????年??月??日□陰歷□陽歷如果不知道其生日，請?zhí)顚懩挲g???歲??月（嬰兒）北京市宣武區(qū)南緯路27號，100050，中國疾病預防控制中心3□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□頭痛□鼻塞□打噴嚏□流涕□乏力□胸悶□氣促□呼吸困難□腹瀉□惡心□嘔吐□肌肉酸痛□關節(jié)酸痛□結膜炎□其它臨床表現(xiàn):_____________4是否進展為肺炎：□是□否10）HIV

3、AIDS11）其他免疫缺陷疾病6.是否懷孕：□是孕期_____月□否7.是否吸煙：□是□否8.發(fā)病前1年是否接種流感疫苗：□是□否□不知道9.發(fā)病前1年是否接種肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道五、五、抗病毒藥物與治療抗病毒藥物與治療1.患者發(fā)病前兩周是否服用過抗病毒藥物？□是□否□不知道1.1如果是藥物名稱:□奧司他韋(達菲)□金剛烷胺□金剛乙胺□其他________2.發(fā)病后是否服用過達菲？□是□否□不知道2.1開始服用日期??年??月

4、??日2.2最后服用日期??年??月??日2.3服用劑量：______（毫克天）2.4服藥過程中是否出現(xiàn)副作用：□是□否□不知道3.是否服用過其他抗病毒藥物？□是，藥物名稱：_____________□否□不知道4.患者治療過程中是否曾使用輔助通氣□是□否□不知道4.1如果是種類是□鼻導管□面罩吸氧□持續(xù)正壓通氣□氣管插管□氣管切開□其他_____________5.患者是否曾服用抗生素：□是□否□不知道六、病例發(fā)病前六、病例發(fā)病前7天