洛陽勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)審批表

1、洛陽市勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)洛陽市勞動(dòng)能力鑒定確認(rèn)(審批審批)表姓名張三張三性別性別男身份證身份證號(hào)碼410XXXXXXXXXXX參加工參加工作時(shí)間作時(shí)間19XX年X月X日繳費(fèi)繳費(fèi)年限年限30年病退類別?病退病退?退職退職所患疾病胃癌一寸一寸近期近期免冠免冠照片照片所住醫(yī)院河科大第一附屬醫(yī)院聯(lián)系人聯(lián)系人張XX與被鑒定人與被鑒定人關(guān)系父子聯(lián)系電話聯(lián)系電話XXXXXXXXXXX鑒定人家庭住址洛陽市西工區(qū)洛陽市西工區(qū)XX小區(qū)小區(qū)XX棟XX門需提供的

2、材料個(gè)人個(gè)人承諾書承諾書?單位單位承諾書承諾書□個(gè)人個(gè)人申請(qǐng)書申請(qǐng)書?身份證身份證復(fù)印件復(fù)印件?花名花名冊(cè)□殘疾證殘疾證復(fù)印件復(fù)印件□病案號(hào)病案號(hào)00000112223單位公單位公示證明示證明□診斷診斷證明證明?病歷病歷復(fù)印件復(fù)印件提交份數(shù)提交份數(shù)1病歷病歷總頁數(shù)總頁數(shù)10參保信息個(gè)人個(gè)人編碼編碼個(gè)人社保編號(hào)開始開始時(shí)間時(shí)間?正常正常社保編碼單位單位編碼編碼（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）繳費(fèi)年限終止終止時(shí)間時(shí)間個(gè)人個(gè)人參保參保狀態(tài)狀態(tài)□欠費(fèi)□欠費(fèi)單位

3、單位初審初審及公及公示后示后意見意見（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）主管領(lǐng)導(dǎo)：主管領(lǐng)導(dǎo)：經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：(蓋章蓋章)年月日?qǐng)?bào)送報(bào)送單位單位意見意見（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）報(bào)送人：報(bào)送人：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：(蓋章蓋章)年月日附件附件2：病退休病退休(職)鑒定個(gè)人誠信承諾書鑒定個(gè)人誠信承諾書申請(qǐng)人姓名：人姓名：張三，身份，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXX，我已仔我已仔細(xì)閱讀細(xì)閱讀《洛陽市《洛陽市職工病退工病退鑒定告知定告知書》及有關(guān)》及有關(guān)

4、鑒定標(biāo)準(zhǔn)，理準(zhǔn)，理解其內(nèi)容，符合申解其內(nèi)容，符合申報(bào)條件。我條件。我鄭重承重承諾：本人所提供的個(gè)人信息、：本人所提供的個(gè)人信息、證件、病件、病歷復(fù)印件、復(fù)印件、診斷證明等材料真明等材料真實(shí)、準(zhǔn)確，并自、準(zhǔn)確，并自覺遵守遵守勞動(dòng)勞動(dòng)能力能力鑒定的各定的各項(xiàng)規(guī)項(xiàng)規(guī)定，定，誠實(shí)誠實(shí)守信、守信、嚴(yán)守紀(jì)律，律，絕不弄虛作假。不弄虛作假。對(duì)因提供有關(guān)病因提供有關(guān)病歷材料不材料不實(shí)或違反勞動(dòng)勞動(dòng)能力能力鑒定紀(jì)律規(guī)定所造成的后果，本人自愿承定所造成的后