安徽醫(yī)學高等?？茖W校學生家庭情況調(diào)查表

1、安徽醫(yī)學高等?？茖W校學生家庭情況調(diào)查表安徽醫(yī)學高等?？茖W校學生家庭情況調(diào)查表系（部）：系（部）：專業(yè)：專業(yè)：班級：班級：______________________________姓名性別學號民族身份證號碼手機號碼入學前戶口□城鎮(zhèn)□農(nóng)村政治面貌家庭人口數(shù)是否孤殘□孤兒□殘疾是否單親□父母離異□一方亡故學生本人基本情況是否有低保證□是□否是否有特困救助證□是□否是否有優(yōu)撫證□是□否是否烈士子女□是□否詳細通訊地址省市區(qū)縣街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組郵編家

2、庭家庭通訊通訊信息信息是否來自國家級貧困縣□是□否聯(lián)系電話姓名年齡與學生關系工作（學習）單位（學校）就業(yè)狀態(tài)[1]年收入（元）健康狀況[2]家庭成員情況影響影響家庭家庭經(jīng)濟經(jīng)濟狀況狀況有關有關信息信息家庭人口數(shù)________________，家庭月收入_________（元），家庭人均月收入_______________（元）。學生本學年已獲助學貸款情況(銀行名稱、金額)_________________，其他已獲資助情況______

3、。家庭遭受自然災害情況[3]：___。家庭遭受突發(fā)意外事件：___。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：______。家庭成員長期患重病情況[4]：______。家庭因何原因欠債情況：_其他情況：______。學生本人簽名學生家長或監(jiān)護人簽名簽章學生家庭所在地村委會或居委會經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：單位名稱：（加蓋公章）年月日學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章）年月日詳細通訊地址民政民政部門部門信息信息郵政編

4、碼聯(lián)系電話（區(qū)號）－填表說明：填表說明：[1]就業(yè)狀態(tài)：在崗、下崗、退休、失業(yè)、無業(yè)、務農(nóng)、打工、輟學、小學、初中、高中、大學；[2]健康狀況：良好、偏差、極差、大病、殘疾；[3]自然災害：洪澇、雪災、旱災等；[4]長期患重?。喊籽?、尿毒癥、癌癥等。安徽醫(yī)學高等?？茖W校學生家庭情況調(diào)查表安徽醫(yī)學高等?？茖W校學生家庭情況調(diào)查表系（部）：系（部）：專業(yè)：專業(yè)：班級：班級：______________________________姓名性別

5、學號民族身份證號碼手機號碼入學前戶口□城鎮(zhèn)□農(nóng)村政治面貌家庭人口數(shù)是否孤殘□孤兒□殘疾是否單親□父母離異□一方亡故學生本人基本情況是否有低保證□是□否是否有特困救助證□是□否是否有優(yōu)撫證□是□否是否烈士子女□是□否詳細通訊地址省市區(qū)縣街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組郵編家庭家庭通訊通訊信息信息是否來自國家級貧困縣□是□否聯(lián)系電話姓名年齡與學生關系工作（學習）單位（學校）就業(yè)狀態(tài)[1]年收入（元）健康狀況[2]家庭成員情況影響影響家庭家庭經(jīng)濟經(jīng)濟狀況狀況有關

6、有關信息信息家庭人口數(shù)________________，家庭月收入_________（元），家庭人均月收入_______________（元）。學生本學年已獲助學貸款情況(銀行名稱、金額)_________________，其他已獲資助情況______。家庭遭受自然災害情況[3]：___。家庭遭受突發(fā)意外事件：___。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：______。家庭成員長期患重病情況[4]：______。家庭因何原因欠債情況：_

7、其他情況：______。學生本人簽名學生家長或監(jiān)護人簽名簽章學生家庭所在地村委會或居委會經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話：單位名稱：（加蓋公章）年月日學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章）年月日詳細通訊地址民政民政部門部門信息信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）－填表說明：填表說明：[1]就業(yè)狀態(tài)：在崗、下崗、退休、失業(yè)、無業(yè)、務農(nóng)、打工、輟學、小學、初中、高中、大學；[2]健康狀況：良好、偏差、極差、大病、殘疾；[3]自然災害