2013年7月份審閱病歷匯總

1、一、2013年7月份審閱病歷匯總各科室：現(xiàn)將2013年7月份病歷匯總情況下發(fā)給你們，對(duì)存在的問題立即整改：遲交積壓科室名稱科室平均分合格病歷數(shù)問題病歷數(shù)病歷總數(shù)病歷數(shù)平均遲交天數(shù)合格率名次脾胃病科99.741060106O12.18100％1重癥醫(yī)學(xué)科100404001.5100％1腦病三科99.8511001105O1.5100％1針灸科(二組)99.993093031.08100％1針灸科(一組)99.95106010614O621

2、00％1耳鼻喉科99.67660661554.58100％1口腔科100808205.38100％1感染／肝病科99.9419242176122.6699.52％2小兒一科99.9116911701215O1899.41％3腦病一科99.75113111420153.0699.12％4心血管病二科99.88103110411O5.4199.04％5骨傷二科99.82981991250.198.99％6風(fēng)濕腎病科99.6l92193243

3、6.5298.92％7婦產(chǎn)科(產(chǎn)科組)99.752633266001.9398.87％8小兒二科99.7517321754875.1398.86％9腦病二科99.7615921612862.3698.76％10婦產(chǎn)科(婦科組)99.741402142201.4198.59％12呼吸科99.772003203100.9598.52％13心血管病一科99.731162118410.4298.31％14外四科99.7115331561511.

4、2498.08％15骨傷一科99.59140314327O5.5897.90％16外三科99.66125312811010.8897.66％17外二科99.6115341571000.7297.45％18骨傷三科99.6113641403253.3997.14％19肛腸科99.4258260511.5896.67％20內(nèi)分泌科99.683386101.1396.51％21眼科99.51763793779.0596.20％22腫瘤科99.

5、71101410510141.9496.19％23骨傷四科99.59102510724173.1195.33％24骨傷五科99.199189949278.3291.92％25外一科99.361081011825143.6491.53％26全院合計(jì)99.7138647339375101632.4698.15％錯(cuò)誤，臨時(shí)醫(yī)囑長期用法，病史未確認(rèn)，病程記錄中第3頁時(shí)間錯(cuò)誤，手術(shù)同意書未填全，出院記錄、出院小結(jié)診療經(jīng)過少記錄一次手術(shù)，出生年月同

6、與身份證號(hào)不一致，首頁二次手術(shù)時(shí)間錯(cuò)，手術(shù)室與病房交接單無時(shí)間，出院記錄用中藥但無費(fèi)用，病程記錄中醫(yī)師查房未簽名，24小時(shí)入出院記錄年齡錯(cuò)誤，病程記錄中上級(jí)醫(yī)師查房漏簽名，無術(shù)后病程記錄，首頁主任未簽字，麻醉同意書眉欄未填，入院記錄、首程年齡錯(cuò)誤，術(shù)后病程記錄時(shí)間錯(cuò)誤，中醫(yī)診斷依據(jù)錯(cuò)誤。腦病三科：腦病三科：首頁住址寫成姓名，醫(yī)囑未按規(guī)范書寫，病程醫(yī)師漏簽字，首程有方案無費(fèi)用病程未記錄原因，首頁質(zhì)控護(hù)士未簽字，出生日期與身份證不符，中藥有

7、費(fèi)用無醫(yī)囑，入院未成年患者有婚育史，首頁少出院診斷，體溫單入、出院未書寫，首次入院記錄入院時(shí)間未填寫，上級(jí)醫(yī)師查房未簽字，清創(chuàng)縫合時(shí)間不符。骨傷一科：骨傷一科：無手術(shù)記錄，診療計(jì)劃中中藥處方格式錯(cuò)，入院汜錄主訴與現(xiàn)病史不一致，出生年月日與身份證不符，少一次主任查房記錄，首頁西醫(yī)診斷不規(guī)范，醫(yī)囑中桃紅四物湯病程中桃仁四物湯，術(shù)后首次病程年齡不符，出院記錄內(nèi)容拷貝成術(shù)前小結(jié)，首頁打印歪斜，中藥有醫(yī)囑無費(fèi)用，首次病程診斷依據(jù)“傷筋”與診斷不符

8、，首頁出院日期、出院天數(shù)不符，中藥醫(yī)囑與病程不一致，評(píng)估表主任未簽字，手術(shù)同意書醫(yī)生未簽字，出院記錄、出院小結(jié)麻醉方式寫錯(cuò)，首頁主任未簽字，入院記錄婚育史“已婚婚”重復(fù)，首程診斷依據(jù)中醫(yī)診斷病名不符，中藥未標(biāo)注顆粒劑，主訴錯(cuò)誤，病程出院小結(jié)時(shí)間不符，入院記錄主訴與入院記錄診斷與實(shí)際不符。骨傷二科：骨傷二科：麻醉知情同意書無同期，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表日期不符，病程記錄時(shí)間不符，體溫單出院漏項(xiàng)，體溫單無入院處理，缺出院記錄，無質(zhì)量評(píng)估表，病史未確

9、認(rèn)，長期醫(yī)囑未下護(hù)理常規(guī)，術(shù)前小結(jié)手術(shù)日期不符。骨傷三科：骨傷三科：首頁手術(shù)R期錯(cuò)誤，出院記錄出院日期不符，中藥湯劑有方案有費(fèi)用、無醫(yī)囑、病程無分析，首頁手術(shù)操作同期不符，中藥醫(yī)囑與病程不一致，出院記錄手術(shù)日期不符，首頁出生同期錯(cuò)，術(shù)后病程不完整，出院小結(jié)手術(shù)日期錯(cuò)，手術(shù)為左側(cè)全髖置換不是雙側(cè)，無出院記錄，手術(shù)記錄時(shí)間錯(cuò)誤，無出院小結(jié)，首頁無科主任、副主任醫(yī)師簽字，術(shù)前小結(jié)手術(shù)時(shí)間同期錯(cuò)誤，手術(shù)病房交接單去手術(shù)室時(shí)間未填，少主任查房一次