2013年5月份審閱病歷匯總

1、1一、2013年5月份審閱病歷匯總各科室：現(xiàn)將2013年5月份病歷匯總情況下發(fā)給你們，對存在的問題立即整改：遲交積壓科室名稱平均分合格病歷數(shù)問題病歷數(shù)總數(shù)病歷數(shù)平均遲交天數(shù)合格率名次重癥醫(yī)學(xué)科99.86707002.57100％1內(nèi)分泌科99.7977077201.14100％1針灸科(二組)99.921160116200.91100％1針灸科(一組)99.861250125100.9100％1外四科99.8110401041520.5

2、l100％1口腔科10017017999.29100％1小兒二科99.8918911901340.3899.47％2小兒一科99.74153115442427.6999.35％3骨傷四科99.7412011213424.1699.17％4外三科99.781121113530.7999.12％5腦病二科99.7516021621831.3598.77％6耳鼻喉科99.6865166401020.798.48％7心血管病一科99.85110

3、21121112.4798.21％8感染／肝病科99.7615231551542.1397.96％9婦產(chǎn)科(產(chǎn)科組)99.782315236002.5897.88％10腦病三科99.751193122605.1997.54％11呼吸科99.722296235402.397.45％12眼科99.5165267341812.7997.01％13心血管病二科99.75963991473.8896.97％14外二科99.549139445157

4、.4996.81％15風(fēng)濕腎病科99.6112411635105.4196.55％16腦病一科99.4911751223544.6595.90％17脾胃病科99.541085113101.6795.58％18骨傷二科99.4810751123213.5295.54％19婦產(chǎn)科(婦科組)99.441688176002.6695.45％20骨傷一科99.48859315011.5394.62％21外一科99.212081282352.729

5、3.75％22骨傷三科99.3311181191692.9793.28％23肛腸科99.295355814104.0291.38％24腫瘤科99.4512514139301512.789.93％25骨傷五科99.211011511654147.6887.07％263同意書日期錯，病程記錄日期錯，出生日期錯誤，血型未標(biāo)，體溫單出院日期不符，無出院記錄，手術(shù)日期有誤，病人25歲入院記錄寫“中年”不符，入院主訴不規(guī)范，中藥湯劑有醫(yī)囑無費用病程

6、無記錄，科主任未簽名，自動出院告知書醫(yī)生未簽字。骨傷二科：骨傷二科：首頁入院日期有誤，首頁手術(shù)日期錯，術(shù)前小結(jié)術(shù)者未簽字，入院記錄首頁婚況混亂，醫(yī)囑未按規(guī)范書寫，無手術(shù)記錄，麻醉知情同意書性別錯誤，手術(shù)記錄無手術(shù)名稱，無安全核查表，病史未確認，出院記錄中證型與首頁不符，術(shù)后首次病程記錄時間有誤，出院記錄與出院小結(jié)中手術(shù)名稱不全，少自動出院申請書，術(shù)后病程時間錯，手術(shù)同意書目期錯，病程查房與簽字不一致，化驗單住院號不符，首頁、入院記錄婚姻

7、狀況不符。骨傷三科：骨傷三科：首頁出生年月錯，出院記錄入院日期不符。手術(shù)記錄記錄日期超時，上級醫(yī)師查房漏簽名，體溫單住院號不符，入院記錄個人史敘述不通順，醫(yī)囑缺執(zhí)行護士簽名，首頁出生年月日與身份證號不一致，病例討論漏簽，無輸血評估表，術(shù)前小結(jié)手術(shù)日期不符，麻醉知情同意書簽字無委托書，首頁出院科別錯誤，手術(shù)風(fēng)險評估表麻醉方式未填，中藥有費用無醫(yī)囑，入院記錄已婚寫未婚，首頁職業(yè)不符，入院記錄中青年不一致，首頁血型、RH填寫錯，手術(shù)記錄、安全

8、核查表日期不符，醫(yī)囑中中藥方劑與病程中不一致，缺委托書，出院記錄出院日期不符，麻醉記錄單日期不符，手術(shù)記錄記錄時間未填，首程記錄日期不符，手術(shù)同意書日期不符，醫(yī)囑藥物過敏試驗結(jié)果未填，中藥湯劑應(yīng)用無方解、無分析、無醫(yī)囑，體溫單出院漏項，臨時醫(yī)囑出院日期不符，病程出院小結(jié)時間不符，出院醫(yī)囑時間錯誤手改不合適，診斷主證不規(guī)范，手術(shù)交接記錄單術(shù)者未簽字，自動告知書日期不符，病程中術(shù)者未查看患者，麻醉知情同意書簽字無委托書，病程出院小結(jié)時間不符

9、。骨傷四科：骨傷四科：病程出院小結(jié)時間不符，體溫單出院日期錯，術(shù)前小結(jié)時間早于麻醉科會診記錄，術(shù)前小結(jié)出現(xiàn)“明日下午10點”，首程記錄日期不對，術(shù)前小結(jié)術(shù)者未簽字，術(shù)后首程記錄時間早于手術(shù)時間，少輸血評估表，麻醉效果評價表日期錯誤，缺術(shù)后病房交接記錄單，首頁及病程少主治簽字，體溫單出院未劃，出院小結(jié)無標(biāo)題，首次入院記錄71歲寫為中年女性，月經(jīng)史漏項，術(shù)后首程時間不對，體溫單未填全，科主任查房日期錯，出生日期錯誤，病程記錄手術(shù)時間錯誤，首

10、頁出生年月日與身份證號不一致，風(fēng)險評估表日期未填，首頁出院西醫(yī)診斷錯別字，術(shù)前小結(jié)中手術(shù)日期有誤，首頁婚況錯。骨傷五科：骨傷五科：首頁婚況錯，首程方案未落實原因無記錄，體溫單出院處理欠規(guī)范，臨時醫(yī)囑出現(xiàn)長期醫(yī)囑，病程中藥方名稱不符，病程中藥方未標(biāo)顆粒劑，病程記錄中中藥名出現(xiàn)錯別字，手術(shù)記錄時間錯誤，患者授權(quán)委托書日期錯誤，手術(shù)記錄術(shù)者未簽名，病程記錄中主治或主任查房未簽名，手術(shù)風(fēng)險評估表未簽名，長期醫(yī)囑單大夫漏簽名，51歲入院記錄“青年

11、”，術(shù)前小結(jié)手術(shù)日期不符，病程查房醫(yī)師漏簽字，出院記錄中入院日期有誤，會診申請單未填全，體溫單中手術(shù)標(biāo)記不明確，麻醉知情同意書時間錯誤，出院記錄中及出院小結(jié)出院日期有誤，首頁手術(shù)操作、護理記錄單、安全核查表日期不符，60歲患者首程寫“中年”不符，出院記錄中、首程中及病程記錄患者年齡有誤，少輸血評估表，病程查房與簽字不一致，首程記錄中藥名稱不符，入院記錄入院時間不符，入院記錄眉欄帶括號，手術(shù)記錄打印歪斜，入院未成年患者有婚育史，首頁出生日

12、期有誤，出院記錄中年齡有誤，首程記錄時間有誤，少一頁體溫單，入出院記錄年齡錯，出院記錄和出院小結(jié)中中醫(yī)證型診斷與病程記錄中不符，病程記錄中方藥分析與所用方子不符，出院記錄中入院時間錯誤，手術(shù)病房交接單日期錯誤，心電圖未折疊，入院情況描述與主訴不符，病程記錄中中藥名有誤，體溫單天數(shù)錯。耳鼻喉科：耳鼻喉科：無風(fēng)險評估及手術(shù)記錄，首頁入院科別不符，入、出院記錄主訴與現(xiàn)病史不一致，手術(shù)病房交接記錄單手術(shù)時間未填，未填病理結(jié)果，首頁過敏藥物未填，