藥品經(jīng)營許可證變更審查表_第1頁
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文檔簡介

1、1藥品經(jīng)營許可證變更審查表項目原核準(zhǔn)事原核準(zhǔn)事項核準(zhǔn)核準(zhǔn)變更事更事項企業(yè)名稱（法人企業(yè)名稱、分支機構(gòu)名稱）注冊地址倉庫地址法人代表身份證號企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證號企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名：學(xué)歷：姓名：學(xué)歷：分支機構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名：學(xué)歷：姓名：學(xué)歷：執(zhí)業(yè)藥師姓名：證號：姓名：證號：執(zhí)業(yè)藥師姓名：證號：姓名：證號：經(jīng)營場所面積辦公場所面積3許可證號發(fā)證日期：有效期:GSP證書號：發(fā)證日期：有效期:聯(lián)系人聯(lián)系電話法定代表人簽字：年月日法人公章：年月日備注：成

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