職業(yè)病危害項目申報表

1、單位名稱：日期：申報類別變更原因單位注冊地址工作場所地址企業(yè)規(guī)模大○中○小○微○行業(yè)分類上屬公司(或主管)注冊類型法定代表人聯(lián)系電話專職職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有○無○職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)填表人：電話：粉塵類有○無○接觸人數(shù)化學(xué)物質(zhì)類有○無○接觸人數(shù)物理因素類有○無○接觸人數(shù)放射性物質(zhì)類有○無○接觸人數(shù)職業(yè)病危害因素種類其他有○無○接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)：作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱現(xiàn)場濃度(強(qiáng)度)接觸人數(shù)(可

2、重復(fù))接觸人數(shù)(不重復(fù))職業(yè)病危害因素分布情況合計職業(yè)病危害項目申報表（2012版）◆企業(yè)性質(zhì)企業(yè)性質(zhì)【企業(yè)規(guī)?！浚悍譃榇?、中、小、微，企業(yè)根據(jù)實際情況如實填寫，可以參照工信部聯(lián)企業(yè)【2011】300號《關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知》?！拘袠I(yè)分類】按《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼》（GBT47542002）填報，從行業(yè)、大類、中類下拉框依次選取。只有中類選取完才算完成?！旧蠈俟荆ɑ蛑鞴軉挝唬繌南吕讲藛沃袑?yīng)選取：國資委企業(yè)、省屬企

3、業(yè)、市屬企業(yè)、縣屬企業(yè)、其它。本市市屬企業(yè)請對應(yīng)選擇“省屬企業(yè)”，區(qū)（縣）屬企業(yè)請對應(yīng)選擇“市屬企業(yè)”?！咀灶愋汀吭诠ど绦姓芾頇C(jī)關(guān)登記的企業(yè)注冊類型。從下拉式菜單中對應(yīng)選?。簢衅髽I(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、個人獨(dú)資企業(yè)（及其他）、港、澳、臺商投資企業(yè)、外商投資企業(yè)。◆【法定代表人】◆【法定代表人】申報主體不是法人的，填寫單位（部門）負(fù)責(zé)人?！簟韭殬I(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)】◆【職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)】

4、【職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)】【職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)】職工總數(shù)在50人以上的企業(yè)，必須填寫?！羧藛T統(tǒng)計范圍人員統(tǒng)計范圍需要填寫人員數(shù)字的欄目，數(shù)據(jù)統(tǒng)計范圍均為上一年度?！緞趧诱呖?cè)藬?shù)】【職業(yè)病累計人數(shù)】均包括申報單位在冊人員、與申報單位存在事實勞務(wù)關(guān)系的從業(yè)人員、及申報單位外協(xié)人員?！韭殬I(yè)病累計人數(shù)】是指已經(jīng)經(jīng)過職業(yè)健康體檢，有相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定報告的確診為職業(yè)病的人數(shù)。◆填報人聯(lián)系電話填報人聯(lián)系電話同時填寫固定電話和手機(jī)號碼。◆【職業(yè)病危害因素種