樣式一(保密、公開審核單獨(dú)一人)_第1頁
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文檔簡介

1、—1—附件1江蘇省職業(yè)病診斷醫(yī)師資格申請表(新證、擴(kuò)項(xiàng))申請人姓名:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(單位)名稱:填表時間:年月日江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會制—3—基本情況姓名性別出生年月籍貫民族學(xué)歷學(xué)位身份證號碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)(單位)名稱貼照片處通訊地址(郵政編碼)()本人聯(lián)系電話傳真電子郵箱現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及任職時間、聘任單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時間、審批機(jī)關(guān)所附資料清單□1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(復(fù)印件)□2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(復(fù)印件)□3.身份證明(復(fù)

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