工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

1、寧人社工流水號(hào)〔〕號(hào)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表工傷認(rèn)定申請(qǐng)表認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷職工關(guān)系認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷職工關(guān)系□用人單位□用人單位□本人□本人□近親屬□近親屬□工會(huì)□工會(huì)用人單位全稱用人單位全稱用人單位類型用人單位類型參保單位社保證號(hào)參保單位社保證號(hào)參保單位全稱參保單位全稱單位地址單位地址郵編郵編單位聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話手機(jī)手機(jī)受傷人姓名受傷人姓名個(gè)人社?？ㄌ?hào)個(gè)人社保卡號(hào)受傷人聯(lián)系人受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話手機(jī)手機(jī)是否參加工傷保險(xiǎn)是否

2、參加工傷保險(xiǎn)□五險(xiǎn)參保□五險(xiǎn)參?！踉倬蜆I(yè)雙重參保□再就業(yè)雙重參?！蹀r(nóng)民工單獨(dú)參?！蹀r(nóng)民工單獨(dú)參?！跷磪⒈！跷磪⒈W(xué)歷學(xué)歷□博士□博士□碩士□碩士□本科□本科□大?！醮髮！踔袑！踔袑！趼毟摺趼毟摺跫夹！跫夹！跗胀ㄖ袑W(xué)□普通中學(xué)□初中□初中□小學(xué)□小學(xué)首次參加工作時(shí)間首次參加工作時(shí)間年月日農(nóng)民工農(nóng)民工□是□是□否□否受傷時(shí)的職業(yè)受傷時(shí)的職業(yè)工種工種□單位負(fù)責(zé)人□單位負(fù)責(zé)人□專業(yè)技術(shù)人員□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員□辦事人員□商業(yè)服務(wù)業(yè)人員□商業(yè)

3、服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□生產(chǎn)運(yùn)輸工人□生產(chǎn)運(yùn)輸工人事故發(fā)生事故發(fā)生(或職業(yè)病確診或職業(yè)病確診)時(shí)間時(shí)間年月日時(shí)分事故類別事故類別□物體打擊□物體打擊□提升、車輛傷害□提升、車輛傷害□機(jī)械傷害□機(jī)械傷害□觸電□觸電□淹溺□淹溺□灼燙□灼燙□火災(zāi)□火災(zāi)□墜落□墜落□坍塌□坍塌□其它爆炸□其它爆炸□中毒和窒息□中毒和窒息□其它傷害□其它傷害傷害部位（可多選，不超過(guò)傷害部位（可多選，不超過(guò)5個(gè)）個(gè)）□顱腦□顱腦□

4、面頜部□面頜部□眼部□眼部□鼻部□鼻部□耳部□耳部□口腔□口腔□頸部□頸部□胸部□胸部□腹部□腹部□腰部□腰部□脊柱□脊柱□上肢□上肢□腕及手□腕及手□下肢□下肢□踝及腳□踝及腳□其他□其他職業(yè)病名稱職業(yè)病名稱□塵肺□塵肺□放射疾病□放射疾病□職業(yè)中毒□職業(yè)中毒□物理因素所致□物理因素所致□生物因素所致□生物因素所致□職業(yè)性皮膚病□職業(yè)性皮膚病□眼病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□腫瘤□其他職業(yè)病□其他職業(yè)病南京市人力資源