公共場所衛(wèi)生檢測(cè)委托書

1、ZGE14021啟用日期：2015年4月1日公共場所衛(wèi)生檢測(cè)委托書公共場所衛(wèi)生檢測(cè)委托書甲方（委托方）：甲方（委托方）：乙方（受托方）：深圳市羅湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心乙方（受托方）：深圳市羅湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心受檢單位：受檢單位：單位地址：單位地址：深圳市羅湖區(qū)所在街道：所在街道：□南湖□黃貝□東門□桂園□筍崗□清水河□翠竹□東曉□東湖□蓮塘委托目的：委托目的：□復(fù)核□換證□新辦《衛(wèi)生許可證》□其它________________場所類型

2、：場所類型：□旅業(yè)□茶座□酒吧□卡啦OK□歌舞廳□游藝廳□影劇院□公共浴室□理發(fā)店□美容店□游泳池□商場□醫(yī)院候診室□候車室□其他__________________具體條款：1.甲方（委托方）自愿委托乙方（受托方）為衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)單位，委托內(nèi)容：衛(wèi)生檢測(cè)和衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)服務(wù)。2.甲方（委托方）負(fù)責(zé)提供《公共場所衛(wèi)生許可證》、《工商營業(yè)執(zhí)照》、經(jīng)營場所地址相關(guān)材料（房屋租賃合同、房產(chǎn)證等）及負(fù)責(zé)人身份證明等，并確保其資料信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、

3、完整、有效。對(duì)于甲方（委托方）未履行上述義務(wù)造成委托內(nèi)容不能正常進(jìn)行的，由甲方（委托方）自行承擔(dān)責(zé)任。3.甲方（委托方)與乙方（受托方）經(jīng)平等協(xié)商共同簽訂本委托書，本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，并具有同等法律效力。甲方（委托方）完成登記預(yù)約手續(xù)并由乙方（受托方）審核確認(rèn)后視為乙方（受托方）接受委托，本委托書正式生效。4.甲方（委托方）自委托書生效始，應(yīng)保持其所提供的聯(lián)系電話暢通，確保有人接聽，如因甲方（委托方）所提供的聯(lián)系電話號(hào)碼錯(cuò)誤

4、或無人接聽等造成委托內(nèi)容不能正常進(jìn)行的，由甲方（委托方）承擔(dān)責(zé)任。5.乙方（受托方）接受委托后，依據(jù)（或參照）國家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，按照甲方（委托方）的委托要求，為甲方（委托方）進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)和衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)，并出具《衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告》。6.乙方（受托方）接受委托后5個(gè)工作日內(nèi)與甲方（委托方）電話預(yù)約，并由公共衛(wèi)生二科2名或2名以上工作人員在接受委托后10個(gè)工作日內(nèi)在甲方（委托方）負(fù)責(zé)人或代理人陪同赴現(xiàn)場進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)。在

5、進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)期間，甲方（委托方）應(yīng)提供必要的協(xié)助，配合乙方（受托方）進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)和現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查等工作。甲方（委托方）于衛(wèi)生檢測(cè)完成10個(gè)工作日后憑委托書到受理窗口領(lǐng)取《衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告》；若衛(wèi)生檢測(cè)結(jié)果不符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)或衛(wèi)生規(guī)范的要求，甲方（委托方）可重新向乙方（受托方）提出委托申請(qǐng)（工作日期限按重新委托的日期計(jì)起）。7.乙方（受托方）只對(duì)本委托書委托項(xiàng)目中所檢測(cè)樣品的衛(wèi)生檢測(cè)結(jié)果和衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)論負(fù)責(zé)，并確保其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、公正性與權(quán)

6、威性，不受任何行政干預(yù)、經(jīng)濟(jì)利益或其他因素影響。8.檢測(cè)項(xiàng)目：詳見《衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告》。9.甲乙雙方已就本委托書的條款進(jìn)行了充分的協(xié)商與溝通，乙方（受托方）已向甲方（委托方）充分解釋和說明了本委托書的具體內(nèi)容，甲方（委托方）完全了解本委托書的內(nèi)容并自愿遵照?qǐng)?zhí)行上述相關(guān)責(zé)任條款及其它協(xié)議事項(xiàng)。甲方：（簽名或蓋章）乙方：（蓋章）申請(qǐng)單位或負(fù)責(zé)人深圳市羅湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心委托日期：年月日委托方聯(lián)系人姓名：委托方聯(lián)系人姓名：___________

7、_______電話：電話：受托方聯(lián)系電話：方醫(yī)生：13602602399（筍崗、桂園、南湖、清水河、蓮塘）連醫(yī)生：13902468705（黃貝、東曉、東湖、翠竹、東門）溫馨提示：溫馨提示：需延續(xù)、復(fù)核公共場所《衛(wèi)生許可證》的，需向衛(wèi)生行政部門提交一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告（含評(píng)價(jià)）并符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求；新辦公共場所《衛(wèi)生許可證》的，需向衛(wèi)生行政部門提交公共場所衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告（含評(píng)價(jià)）（可在取得《衛(wèi)生許可證》之日起2個(gè)月內(nèi)補(bǔ)ZGE14021啟用日期