安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)生家庭情況調(diào)查表

1、安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)生家庭情況調(diào)查表安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)生家庭情況調(diào)查表系（部）：系（部）：專(zhuān)業(yè)：專(zhuān)業(yè)：班級(jí)：班級(jí)：______________________________姓名性別學(xué)號(hào)民族身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼入學(xué)前戶(hù)口□城鎮(zhèn)□農(nóng)村政治面貌家庭人口數(shù)是否孤殘□孤兒□殘疾是否單親□父母離異□一方亡故學(xué)生本人基本情況是否有低保證□是□否是否有特困救助證□是□否是否有優(yōu)撫證□是□否是否烈士子女□是□否詳細(xì)通訊地址省市區(qū)縣街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組郵編家

2、庭家庭通訊通訊信息信息是否來(lái)自國(guó)家級(jí)貧困縣□是□否聯(lián)系電話(huà)姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位（學(xué)校）就業(yè)狀態(tài)[1]年收入（元）健康狀況[2]家庭成員情況影響影響家庭家庭經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)狀況狀況有關(guān)有關(guān)信息信息家庭人口數(shù)________________，家庭月收入_________（元），家庭人均月收入_______________（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲助學(xué)貸款情況(銀行名稱(chēng)、金額)_________________，其他已獲資助情況______

3、。家庭遭受自然災(zāi)害情況[3]：___。家庭遭受突發(fā)意外事件：___。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：______。家庭成員長(zhǎng)期患重病情況[4]：______。家庭因何原因欠債情況：_其他情況：______。學(xué)生本人簽名學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名簽章學(xué)生家庭所在地村委會(huì)或居委會(huì)經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話(huà)：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章）年月日學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門(mén)經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章）年月日詳細(xì)通訊地址民政民政部門(mén)部門(mén)信息信息郵政編

4、碼聯(lián)系電話(huà)（區(qū)號(hào)）－填表說(shuō)明：填表說(shuō)明：[1]就業(yè)狀態(tài)：在崗、下崗、退休、失業(yè)、無(wú)業(yè)、務(wù)農(nóng)、打工、輟學(xué)、小學(xué)、初中、高中、大學(xué)；[2]健康狀況：良好、偏差、極差、大病、殘疾；[3]自然災(zāi)害：洪澇、雪災(zāi)、旱災(zāi)等；[4]長(zhǎng)期患重?。喊籽?、尿毒癥、癌癥等。安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)生家庭情況調(diào)查表安徽醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)生家庭情況調(diào)查表系（部）：系（部）：專(zhuān)業(yè)：專(zhuān)業(yè)：班級(jí)：班級(jí)：______________________________姓名性別

5、學(xué)號(hào)民族身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼入學(xué)前戶(hù)口□城鎮(zhèn)□農(nóng)村政治面貌家庭人口數(shù)是否孤殘□孤兒□殘疾是否單親□父母離異□一方亡故學(xué)生本人基本情況是否有低保證□是□否是否有特困救助證□是□否是否有優(yōu)撫證□是□否是否烈士子女□是□否詳細(xì)通訊地址省市區(qū)縣街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組郵編家庭家庭通訊通訊信息信息是否來(lái)自國(guó)家級(jí)貧困縣□是□否聯(lián)系電話(huà)姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位（學(xué)校）就業(yè)狀態(tài)[1]年收入（元）健康狀況[2]家庭成員情況影響影響家庭家庭經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)狀況狀況有關(guān)

6、有關(guān)信息信息家庭人口數(shù)________________，家庭月收入_________（元），家庭人均月收入_______________（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲助學(xué)貸款情況(銀行名稱(chēng)、金額)_________________，其他已獲資助情況______。家庭遭受自然災(zāi)害情況[3]：___。家庭遭受突發(fā)意外事件：___。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：______。家庭成員長(zhǎng)期患重病情況[4]：______。家庭因何原因欠債情況：_

7、其他情況：______。學(xué)生本人簽名學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名簽章學(xué)生家庭所在地村委會(huì)或居委會(huì)經(jīng)辦人簽字：聯(lián)系電話(huà)：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章）年月日學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門(mén)經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章）年月日詳細(xì)通訊地址民政民政部門(mén)部門(mén)信息信息郵政編碼聯(lián)系電話(huà)（區(qū)號(hào)）－填表說(shuō)明：填表說(shuō)明：[1]就業(yè)狀態(tài)：在崗、下崗、退休、失業(yè)、無(wú)業(yè)、務(wù)農(nóng)、打工、輟學(xué)、小學(xué)、初中、高中、大學(xué)；[2]健康狀況：良好、偏差、極差、大病、殘疾；[3]自然災(zāi)害