蘭州基本醫(yī)療保險談判藥品使用備案表

1、附件5蘭州市基本醫(yī)療保險談判藥品使用備案表蘭州市基本醫(yī)療保險談判藥品使用備案表單位或所在社區(qū)名稱：申請日期：姓名性別年齡身份證號社會保障卡號人員類別城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民□家庭住址聯(lián)系電話貼近期1寸免冠照片申請人（或監(jiān)護(hù)人）簽字以下內(nèi)容由責(zé)任醫(yī)師填寫疾病診斷診斷疾病相關(guān)檢查是否符合醫(yī)保報銷規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院意見特藥使用名稱及用量：責(zé)任醫(yī)師簽字：年月日經(jīng)辦人：醫(yī)保科蓋章：年月日注：一、本表一式三份，參?；颊?、醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(由醫(yī)院醫(yī)保辦統(tǒng)

2、一報送)各一份；就診時攜帶本表；二、需提供材料：免冠照片3張、具有診斷分期的證明，相關(guān)醫(yī)療文書和住院病歷的原件或復(fù)印件等。談判藥品醫(yī)保報銷范圍藥品名稱劑型備注曲妥珠單抗注射劑限以下情況方可支付：1.HER2陽性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過12個月。2.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。貝伐珠單抗注射劑限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。尼妥珠單抗注射劑限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達(dá)

3、陽性的ⅢⅣ期鼻咽癌。利妥昔單抗注射劑限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國際工作分類B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽性ⅢⅣ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個療程。厄洛替尼口服常釋劑型限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。索拉非尼口服常釋劑型限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。拉

4、帕替尼口服常釋劑型限HER2過表達(dá)且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。阿帕替尼口服常釋劑型限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者。?？颂婺峥诜ａ寗┬拖轊GFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。達(dá)沙替尼口服常釋劑型限對伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病患者吉非替尼口服常釋劑型限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。硼替佐米注射劑限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴

5、瘤患者，并滿足以下條件：1、每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級醫(yī)院血液專科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3、與來那度胺聯(lián)合使用不予支付。重組人血管內(nèi)皮抑制素注射劑限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。西達(dá)本胺口服常釋劑型限既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。阿比特龍口服常釋劑型限轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。氟維司群注射劑限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體（ERPR）陽性乳腺癌治療。重組人干擾

6、素β1b注射劑限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。依維莫司口服常釋劑型限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSCAML)成人患者。來那度胺口服常釋劑型限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件：1、每2個療程需提供治療有效

7、的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級醫(yī)院血液專科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3、與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。康柏西普眼用注射液限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.050.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，每個年度最多支付4支。雷珠單抗注射劑限50歲以