胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式

1、胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式,,內(nèi)容,不同的惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、惡性胸膜間皮瘤），胸部淋巴引流的方式不同CT：評(píng)價(jià)胸部各種惡性腫瘤淋巴系統(tǒng)累及的主要方法：掃描的方法＋觀察重點(diǎn)不同部位、不同病變淋巴結(jié)累及的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同淋巴結(jié)的累及、分期 影響治療,一. 正常縱隔淋巴結(jié),主要分布：氣管遠(yuǎn)端＋隆突下＋主支氣管周?chē)４笮。篊T的徑線測(cè)量：最大短軸徑氣管遠(yuǎn)端周?chē)⊥幌?≦ 11 mm氣管近段＋上縱隔 ≦

2、 7 mm右側(cè)肺門(mén)＋食道周?chē)?≦ 10 mm左側(cè)肺門(mén)＋食道周?chē)?≦ 7 mm一般，>10 mm，淋巴結(jié)腫大,正常胸部其它淋巴結(jié),文獻(xiàn)很少橫膈旁 < 5 mm內(nèi)乳、膈腳后、胸膜外 CT不能顯示正常的形態(tài)：長(zhǎng)圓形，腎形，淋巴門(mén)明顯低密度,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷,>大于正常徑線：敏感性＋特異性不高正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性＋肉芽腫形態(tài)：有幫助圓形多個(gè)呈串圓形＋中心壞死，周邊強(qiáng)化PE

3、T：F18－FDG，可提高判斷準(zhǔn)確性,二. 肺癌,正常肺淋巴引流肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)→小葉間→段、葉間和支氣管血管束→肺門(mén)→縱隔胸膜：壁層＋臟層→外側(cè)→肺門(mén)旁→縱隔兩者間廣泛吻合＋交通功能：清除間質(zhì)液體＋異物＋抗原等肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑＝肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途徑,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同一般：肺門(mén)→縱隔右上葉：右側(cè)氣管旁＋前縱隔右中、下葉：隆突下＋右側(cè)氣管旁＋前縱隔左上葉：主動(dòng)脈弓下及弓旁左下葉：隆突下＋主動(dòng)

4、脈弓下吻合＋交通的廣泛存在：上葉的肺癌→縱隔（無(wú)肺門(mén)累及）肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無(wú)淋巴累及，但體循環(huán)累及,淋巴結(jié)station（區(qū)）1～9：縱隔淋巴結(jié)，以胸膜反折為界10～14：非縱隔淋巴結(jié),,,,,,右上,右中,右下,左上,左下,2R 和2L,4R、4L和5,HN＝10，ILN＝11，LN＝12，SCN＝7,LIPLN＝9，RIPLN＝9,AJCC的TNM分期中的淋巴結(jié)分期,N1，station 10,N2, stati

5、on 5,,右中上肺癌，N3, 4R,4L和5,淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系,N1期（美國(guó)胸部協(xié)會(huì)，ATS的10－14站淋巴結(jié)）：在沒(méi)有縱隔侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它轉(zhuǎn)移→手術(shù)切除N2期（ATS的1－9站淋巴結(jié)）：可考慮手術(shù)，但應(yīng)結(jié)合放療＋化療N3期：非手術(shù)適應(yīng)癥 CT的作用：識(shí)別淋巴結(jié)腫大→提示轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大的部位：一定要明確,CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可信度meta-分析（20個(gè)研究）,敏感性：0.57（95％CI：0.4

6、9-0.66）特異性：0.82（95％CI：0.77-0.86）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：0.56（范圍：0.26-0.84）陰性預(yù)測(cè)值：0.83 （范圍：0.63-0.93）（13％小于1cm淋巴結(jié)有肺癌轉(zhuǎn)移，2～4cm的淋巴結(jié)可為炎性淋巴結(jié)）由于胸膜反折在CT上不能識(shí)別，識(shí)別右側(cè)氣管支氣管角周?chē)牧馨徒Y(jié)為肺內(nèi)或縱隔內(nèi)有困難,Meta分析敏感性：0.84（95％CI：0.78-0.89）特異性：0.89 （95％CI：0.83-0.9

7、3）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：0.79 （95％CI：0.40-1.00）陰性預(yù)測(cè)值：0.93 （95％CI：0.75-1.00） PET的空間分辨率約4mm，炎性以及肉芽腫性淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)假陽(yáng)性,FDG PET的作用,三. 乳腺癌,乳腺及周?chē)つw：外胚層來(lái)源淋巴引流三個(gè)途徑：腋窩經(jīng)胸內(nèi)乳淋巴皮膚、乳頭、乳腺導(dǎo)管及其周?chē)鷮?shí)質(zhì)引流到乳暈下淋巴叢→內(nèi)側(cè)、外側(cè)淋巴干內(nèi)側(cè)干：下半乳房→下腋窩淋巴結(jié)外側(cè)干：上半乳房→下腋窩淋巴結(jié),P

8、N：胸肌淋巴結(jié)；AN：腋窩淋巴結(jié)；ASSCN：前斜角肌/鎖骨上淋巴結(jié)；IMRMN：內(nèi)乳和胸骨后淋巴結(jié),PN：胸肌淋巴結(jié)；AN：腋窩淋巴結(jié)；SCCN：鎖骨下淋巴結(jié)鏈；,腋窩淋巴結(jié)的三個(gè)水平（分期時(shí)，內(nèi)乳和乳腺內(nèi)的淋巴結(jié)按腋窩淋巴結(jié)計(jì)算）,腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→頸靜脈鎖骨下匯合處 或者→經(jīng)過(guò)頸部＋氣管縱隔淋巴系統(tǒng)內(nèi)側(cè)乳腺淋巴系統(tǒng)→穿胸壁及肋間肌→內(nèi)乳淋巴結(jié)（鎖骨至第五肋間隙）乳腺淋巴→鎖骨上淋巴結(jié)（少見(jiàn)）淋巴引流受阻

9、時(shí)，對(duì)側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)/縱隔淋巴結(jié)/經(jīng)腹直肌鞘→膈下＋腹膜后＋肝臟等（少見(jiàn)）,乳腺癌的淋巴結(jié)分期（AJCC的TNM分期）,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后手術(shù)的關(guān)系,術(shù)前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，手術(shù)＋哨兵淋巴結(jié)（第一站淋巴結(jié)）切除N1：手術(shù)＋化療＋激素或激素治療N2：手術(shù)＋化療＋放療N3：術(shù)前化療＋手術(shù)＋放化療,CT的作用,目前并不常規(guī)用于每個(gè)病人的術(shù)前分期敏感性：50-60％乳腺腫塊大，腋窩有固定的腫大淋巴結(jié)時(shí)薄層有報(bào)道腑臥檢查更易發(fā)現(xiàn)

10、,68/女，I級(jí)和II級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1,72/女，I～I(xiàn)II級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，氣管旁淋巴結(jié)＋胸水＋肺轉(zhuǎn)移；4期,F/64, 左乳癌術(shù)后復(fù)發(fā),,,,四. 淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤,目前的分類(lèi)方法：歐美聯(lián)合淋巴腫瘤分類(lèi)/WHO淋巴腫瘤分類(lèi)霍奇金氏淋巴瘤首次發(fā)病80％的累及胸部，按發(fā)生的頻率前縱隔、氣管旁淋巴結(jié)及其相鄰的淋巴結(jié)隆突下膈旁食道周?chē)馨徒Y(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)發(fā)病時(shí)，常常有兩組或兩組以上淋巴結(jié)累及，僅累及肺門(mén)少

11、見(jiàn)，應(yīng)考慮其它病變,非霍奇金氏淋巴瘤首次發(fā)病45％的累及胸部，按發(fā)生的頻率前縱隔、氣管旁淋巴結(jié)及其相鄰的淋巴結(jié)隆突下肺門(mén)后縱隔（主動(dòng)脈旁、椎旁及膈腳后）心包旁淋巴結(jié)霍和非霍的預(yù)后：組織學(xué)分類(lèi)腫瘤的大小,IMRMN：內(nèi)乳及胸骨后淋巴結(jié)LBMTN：左氣管縱隔干淋巴結(jié)LPTN：左氣管旁；RPTN：右氣管旁PCNA：主動(dòng)脈頸動(dòng)脈前淋巴結(jié)PEPMN：食管旁后縱隔淋巴結(jié)RBCAN：右頭臂角淋巴結(jié)RPN：右隔膜淋巴結(jié),,I

12、MRMN：內(nèi)乳及胸骨后淋巴結(jié)LBMTN：左氣管縱隔干淋巴結(jié)LPTN：左氣管旁；RPTN：右氣管旁PCNA：主動(dòng)脈頸動(dòng)脈前淋巴結(jié)PEPMN：食管旁后縱隔淋巴結(jié)RBCAN：右頭臂角淋巴結(jié)RPN：右隔膜淋巴結(jié),EPN：胸膜外淋巴結(jié)LN：葉淋巴結(jié)SCN：隆突下淋巴結(jié)SN：段淋巴結(jié)PCFN：心包脂肪淋巴結(jié),APDN：前膈周淋巴結(jié)；GHLCN：肝胃韌帶/腹腔淋巴結(jié)；EPN：胸膜外淋巴結(jié),淋巴瘤的分期,淋巴結(jié)的細(xì)胞學(xué)分級(jí)＋巨大淋巴

13、結(jié)的大小決定治療方式：化療或放療或放療＋化療巨大淋巴結(jié)的定義：橫徑 ≧ 10 cm膈面水平 ≧ 1/3 胸部橫徑巨大淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)的幾率高，不論細(xì)胞學(xué)的分級(jí)，放療＋化療,66/男，非霍奇金淋巴瘤,,66/男，非霍奇金淋巴瘤,復(fù)發(fā)部位：心包周?chē)馨徒Y(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié) 原因：放療的照射野外后縱隔病變，易累及胸膜、膈腳后、后腹膜非霍奇金，可有胸膜外淋巴結(jié)累及可有惡性胸水、胸腔淋巴液淋巴結(jié)鈣化：少見(jiàn)，0.84％。淋巴瘤出現(xiàn)時(shí)

14、，多為侵襲性；治療后，不規(guī)則或旦殼樣鈣化,惡性淋巴瘤治療后復(fù)查,,五. 食道癌,食道：頸段：環(huán)狀軟骨－－胸入口胸段：胸入口－－食道胃結(jié)合部胸段：三部分上段：胸入口－－隆突下中段：隆突下－－食道胃結(jié)合部上方下段：進(jìn)入腹部的食道＋食道胃結(jié)合部,食道的淋巴系統(tǒng)粘膜下廣泛、密集、無(wú)中斷的淋巴網(wǎng)上2/3食道，淋巴引流向上下1/3食道，淋巴引流向下與胸導(dǎo)管廣泛交通，因此，常見(jiàn)跳躍性的轉(zhuǎn)移食道癌轉(zhuǎn)移中上段：氣管旁淋巴結(jié)易累及

15、下段：胃小彎＋肝胃韌帶淋巴結(jié),ASSCN：斜角肌前/鎖骨上淋巴結(jié)PEPMN：食道周?chē)罂v隔淋巴結(jié)ASM：前斜角肌,,RPTN：右側(cè)氣管周?chē)馨徒Y(jié)PEPMN：食道周?chē)罂v隔淋巴結(jié),,SCN：隆突下淋巴結(jié)PEPMN：食道周?chē)罂v隔淋巴結(jié),,GHLCN：肝胃韌帶/腹腔淋巴結(jié)PEPMN：食道周?chē)罂v隔淋巴結(jié),食道癌的淋巴結(jié)分期（AJCC TNM分期）,食道癌的CT掃描范圍頸段食道：顱低→胸骨柄：鎖骨上、頸靜脈旁、食管周?chē)⑸舷骂i部

16、淋巴結(jié)上胸段食道：胸入口→膈面：氣管周?chē)⑹彻苤車(chē)?、隆突下淋巴結(jié)下胸段食道：胸部→腹腔動(dòng)脈干下方：膈旁、心包旁、肝胃韌帶、腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,食管旁淋巴結(jié)增大的判斷：>1cm病理上食道癌轉(zhuǎn)移性食道旁淋巴結(jié)：6.7mm（mean）正常淋巴結(jié)平均大小：5mm轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中：12％>1cm但是，小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的預(yù)后>>>大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的預(yù)后

17、,六. 惡性胸膜間皮瘤,直接擴(kuò)散途徑：臟層胸膜→肺局部侵襲→胸壁＋膈淋巴引流：胸膜和胸廣泛淋巴交通前胸膜淋巴系統(tǒng)→內(nèi)乳淋巴結(jié)＋膈旁淋巴結(jié)后胸膜淋巴系統(tǒng)→胸膜外淋巴結(jié)前膈淋巴系統(tǒng)→內(nèi)乳淋巴結(jié)＋前膈旁淋巴結(jié)后膈淋巴系統(tǒng)→主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)＋后縱隔淋巴結(jié) 后縱隔淋巴結(jié)→中縱隔向下→肝胃韌帶、腹腔干淋巴結(jié),ASSCN：斜角肌前/鎖骨上淋巴結(jié)EPN：胸膜外淋巴結(jié)SCN：隆突下淋巴結(jié)IMN：內(nèi)乳淋巴結(jié)LN：葉淋巴結(jié)SN：

18、段淋巴結(jié),PCFN：心包旁淋巴結(jié)APDN：前膈旁淋巴結(jié)EPN：胸膜外淋巴結(jié),惡性間皮瘤的分期（國(guó)際間皮瘤興趣組）,由于大多數(shù)病人診斷時(shí)處于晚期，淋巴結(jié)分期的作用不大少數(shù)早期病人受益，組織學(xué)證實(shí)的間皮瘤，而無(wú)胸膜外淋巴結(jié)累及縱隔、膈旁淋巴結(jié)狀況,56/男，惡性胸膜間皮瘤,,56/男，惡性胸膜間皮瘤,,,胸膜間皮瘤,肺癌術(shù)后，胸膜轉(zhuǎn)移,七. 總結(jié),肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌以及惡性間皮瘤的淋巴引流途徑不同，仔細(xì)觀察不同的淋巴結(jié)