角膜病caoyue

1、角膜病,沈陽何氏眼科醫(yī)院曹玥,,,角膜組織解剖及其特點,橫徑： 約11-12mm, > 13 mm 為大角膜，< 10mm 為小角膜中央厚度為0.50-0.57mm, 周邊厚度為1mm五層結(jié)構(gòu)及其特征：上皮層 epithelium 可再生 35 µm 前彈力層 Bowman’s membrane 不可再生 12µm基質(zhì)層 stroma

2、 瘢痕修復(fù) 500 µm后彈力層 descemet’s membrane 可再生 10-12 µm （Na﹢ - K ﹢ ATP 酶泵， 角膜“脫水狀態(tài)”） 內(nèi)皮層 endothelium 不可再生 5 µm,,,角膜內(nèi)皮損傷后--- 臨近細(xì)胞擴(kuò)張、移行,覆蓋受損區(qū)域.　當(dāng)內(nèi)皮密度小于一定臨界值時, 內(nèi)皮的代償難以維持角膜 內(nèi)皮單層的

3、完整性,就會造成 功能失代償。 主要表現(xiàn)為： 角膜上皮層和前彈力層之間出現(xiàn)水泡、 角膜基質(zhì)層水腫、后彈力層皺者折, 嚴(yán)重時將出現(xiàn)角膜潰瘍，角膜穿孔。,角膜內(nèi)皮的病理損傷過程,正常角膜光學(xué)切面,,角膜病概述,炎癥 外傷先天異常 變性和營養(yǎng)障礙 腫瘤,角膜炎 keratitis,病因 外源性 （外傷、感染） 表皮葡萄球菌、綠膿桿菌鐮刀菌、曲霉菌單皰病毒 棘阿米巴內(nèi)源性 VitA缺乏（角膜干燥及軟

4、化） 自身免疫病（干燥綜合征） 局部蔓延（鄰近組織炎癥）,,治療 損傷 感染 浸潤灶 吸收 壞死 潰瘍 愈合（角膜瘢痕）

5、 （云翳、斑翳、白斑） 穿孔 眼內(nèi)炎失明 繼發(fā)青光眼 愈合（粘連性角膜白斑） 角膜瘺 高眼壓

6、 角膜葡萄腫,,,,,,,,,,,,,,角膜炎的病情發(fā)展與歸轉(zhuǎn),角膜炎－－診斷,病史 癥狀 刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣 、視力下降 體征 睫狀充血、角膜浸潤、角膜潰瘍、前房積膿、角膜染色（上皮缺損）等 實驗室檢查 涂片、培養(yǎng)、藥敏,角膜炎－－治療,治療原則 去除病因，積極控制感染 增強(qiáng)全身及局部抵抗力 促進(jìn)愈合，減少瘢痕形成,,抗炎 抗生素 皮質(zhì)類固醇

7、 -嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥細(xì)菌性急性期一般不用慢性期酌情使用真菌性禁用單皰酌情非甾體消炎藥 對癥 散瞳、局部熱敷 手術(shù) 角膜移植,細(xì) 菌 性 角 膜 炎Bacterial keratitis,細(xì)菌性角膜炎,誘因 外傷 異物取出術(shù)后 慢性淚囊炎 角膜接觸鏡 病因 綠膿桿菌、金葡菌、肺炎球菌等,細(xì)菌性角膜炎,特點： 起病急 24-48h 癥狀及體征明顯 刺激癥狀： 眼痛、畏光、

8、流淚、眼瞼痙攣體征：眼瞼水腫、睫狀充血、角膜浸潤、角膜潰瘍、前房積膿等,匍匐性角膜潰瘍(前房積膿性),,細(xì)菌性角膜炎－－藥物治療,抗菌藥物 廣譜抗生素：泰利必妥、頭孢菌素、慶大霉素 綠膿桿菌感染：0.2%多粘菌素B、妥布霉素、慶大霉素 理想狀況：使用敏感藥物 輔助治療：1%阿托品眼膏散瞳 大量VitC、B,手術(shù)治療,適應(yīng)癥穿孔或近于穿孔者,,,,,單純皰疹病毒性角膜炎herpes simplex keratitis,初發(fā)

9、感染,單純皰疹病毒感染 I 型病毒 （口腔、唇部、眼部） II型病毒 （生殖器） 易感因素 應(yīng)激狀態(tài) 外傷、焦慮、疲勞、發(fā)熱、月經(jīng)等 免疫抑制：免疫抑制藥物的使用等臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、耳前淋巴結(jié)腫大 唇部或皮膚皰疹 急性濾泡性結(jié)膜炎假膜性結(jié)膜炎眼瞼皮膚皰疹點狀或樹枝狀角膜炎,復(fù)發(fā)感染,誘因 應(yīng)激狀態(tài): 外傷、焦慮、疲勞、發(fā)熱、月經(jīng)等 免疫抑制狀態(tài)：免疫抑制藥物的使用等,臨床特征,癥狀： 眼紅、眼痛、視力下

10、降 體征： 角膜知覺減退 樹枝或地圖樣改變等,單皰病毒角膜炎 樹枝狀,,單皰病毒角膜炎 地圖樣,,單皰病毒角膜基質(zhì)炎,,診斷要點,典型體征： 典型樹枝狀或地圖狀改變、角膜基質(zhì)盤狀水腫 反復(fù)發(fā)作史 實驗室診斷： 血清學(xué)、涂片、病毒分離等,鑒別診斷,細(xì)菌性角膜炎 真菌性角膜炎 角膜內(nèi)皮炎等,藥物治療（一）,抗病毒藥物 局部：無環(huán)鳥苷眼水、眼膏等 全身：無環(huán)鳥苷 甾

11、體激素（盤狀角膜炎） 散瞳藥,藥物治療（二）,免疫調(diào)節(jié)劑 聚肌胞、干擾素等 抗生素眼水眼膏 支持療法：維生素等,,甾體激素使用的注意事項上皮型禁用 ！ 禁止長期使用！,手術(shù)治療,手術(shù)能降低復(fù)發(fā)率 5年復(fù)發(fā)率： 非手術(shù)50％ 穿透 2－6％ 角膜移植術(shù)適應(yīng)癥： 穿孔或近穿孔者 斑翳或血管翳引起視力明顯下降者 盡可能避免炎癥活動期手術(shù),真 菌 性 角 膜 炎fungal keratitis,病因,真菌感染 易

12、感因素 植物擦傷或異物 局部長期使用甾體激素 全身使用免疫抑制 身體衰弱,,常見真菌： 鐮刀菌 曲霉菌 白色念珠菌（條件致病菌） 誘因： 植物、泥土傷 長期使用抗生素、激素,臨床特征,起病緩慢 癥狀輕于體征 羽毛狀邊緣 衛(wèi)星灶 前房積膿 內(nèi)皮斑,真菌性角膜炎臨床特征,,,免疫環(huán)、衛(wèi)星灶,,偽足、菌絲苔被,藥物治療,抗真菌藥物 5% 那他霉素 0.25% 兩性霉素B 0.2% 氟康唑

13、禁止使用甾體激素,手術(shù)治療,穿孔或近于穿孔者,,,棘阿米巴角 膜 炎Acanthamoeba keratitis,病因,廣泛存在于生存環(huán)境中污染水源角膜接觸鏡清洗鏡片的藥物,臨床癥狀,單眼發(fā)病異物感、畏光、流淚、視力減退放射狀角膜神經(jīng)炎炎癥浸潤環(huán)白色衛(wèi)星灶,診斷及治療,診斷圖片+培養(yǎng)角膜活檢共聚焦顯微鏡：棘阿米巴滋養(yǎng)體+包囊治療二咪或聯(lián)咪類藥物穿透性角膜移植,蠶食性角膜潰瘍,自發(fā)性、慢性、邊緣性、進(jìn)行性、疼

14、痛性角膜潰瘍病因：不清，可能與外傷、感染、免疫相關(guān)臨床表現(xiàn)：癥狀：成年人，劇烈眼痛、畏光、流淚、視力下降,,體征：潰瘍沿角膜緣環(huán)形發(fā)展，浸潤緣潛掘狀治療免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素或膠原酶抑制劑羊膜移植角膜移植,角膜變性及角膜營養(yǎng)不良,角膜老年環(huán)帶狀角膜病變邊緣行角膜變性角膜營養(yǎng)不良,角膜老年環(huán),老年人退行性改變可能與高脂蛋白血癥有關(guān)無需特殊治療,帶狀角膜病變,累計前彈力層的表淺角膜鈣化變性繼發(fā)于各種眼部或系統(tǒng)性疾

15、病EDTA螯合劑、PTK等治療,角膜營養(yǎng)不良,遺傳性、雙眼性、原發(fā)性的具有病理組織學(xué)特征的改變，與原來的角膜組織炎癥或系統(tǒng)性疾病無關(guān)上皮基底膜營養(yǎng)不良顆粒狀營養(yǎng)不良Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良,角膜腫瘤,角結(jié)膜皮樣瘤原位癌,角膜先天異常,圓錐角膜大角膜小角膜,圓錐角膜,多青春期緩慢發(fā)病早期配鏡矯正不能矯正的試戴RGP晚期需角膜移植,角膜移植術(shù),目的 利用異體正常角膜，取代置換混濁、病變角膜， 達(dá)到復(fù)明和控制角膜病

16、變。 移植片透明成功率 75~95% 決定因素 客觀因素：受眼情況 供眼角膜質(zhì)量 人為因素：手術(shù)者技術(shù)水平和經(jīng)驗、學(xué)術(shù)水平,角膜移植術(shù),手術(shù)方法 穿透性角移、板層角移禁忌證 干眼病、嚴(yán)重化學(xué)燒傷 進(jìn)行性新生血管形成 急性炎癥期 免疫性移植排斥,,,現(xiàn)代角膜屈光手術(shù),手術(shù)方式：準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù) (photorefractive keratectomy，PRK) 準(zhǔn)

17、分子激光原位角膜磨鑲術(shù) (laser in situ keratomileusis，LASIK) 準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù) (laser-assisted subepithelia keratectomy, LASEK),準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK）,手術(shù)方法：去除角膜上皮后，用準(zhǔn)分子激光切削角膜前彈力層和淺層基質(zhì)，改變角膜曲率，以矯正屈光不正。,準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲

18、術(shù)（LASIK）,手術(shù)方法:首先用自動板層角膜刀切一個包括角膜上皮層、前彈力層和淺基質(zhì)層的帶蒂角膜瓣, 再用準(zhǔn)分子激光在角膜基質(zhì)內(nèi)切削，切削后復(fù)位角膜瓣。,優(yōu)缺點比較,PRK 疼痛著 視力恢復(fù)慢 Haze發(fā)生率高,LASIK疼痛輕 視力恢復(fù)快傷口愈合反應(yīng)輕,存在的問題,如何減少屈光回退仍是LASIK手術(shù)面臨 的主要問題,小結(jié),角膜的解剖及生理特點 角膜炎、角膜潰瘍對視力的危害性 掌握角膜炎的病因、