臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表研究者

1、云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表（研究者）0.1版2017年04月01日臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表（研究者）臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表（研究者）申請(qǐng)日期：年月日機(jī)構(gòu)受理號(hào)（由GCP辦公室填寫(xiě)）：項(xiàng)目名稱(chēng)□藥物臨床試驗(yàn)藥物臨床試驗(yàn)（□中藥□化學(xué)藥□生物制品□其他）注冊(cè)分類(lèi)：臨床試驗(yàn)分期：□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□其他□醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，注冊(cè)分類(lèi)：□診斷試劑臨床試驗(yàn)診斷試劑臨床試驗(yàn)試劑種類(lèi):□二類(lèi)□三類(lèi)□其他試驗(yàn)

2、分類(lèi)：□新研制體外診斷試劑□已有同品種批準(zhǔn)上市產(chǎn)品□變更申請(qǐng)□進(jìn)口注冊(cè)產(chǎn)品□研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)，研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)，資助情況：類(lèi)別（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃）□其他其他申辦者批件號(hào)預(yù)期的研究起止時(shí)間年月至年月承擔(dān)項(xiàng)目的科室主要研究者該項(xiàng)目涉及的病種承擔(dān)項(xiàng)目科室在過(guò)去一年中收治的符合本研究病種的患者人數(shù)有多少？人試驗(yàn)期間，承擔(dān)項(xiàng)目的科室預(yù)計(jì)能夠入組的患者人數(shù)有多少？人研究分工研究分工姓名姓名職稱(chēng)職稱(chēng)GCPGCP培訓(xùn)情況培訓(xùn)情況本人簽名本人簽名主要研