附件3 申請表（空） (2)

1、8附件3申請表（空）資產(chǎn)評估機構(gòu)備案表資產(chǎn)評估機構(gòu)名稱聯(lián)系人電子信箱辦公電話傳真移動電話辦公場所統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址郵編組織形式出資總額(注冊資本)姓名執(zhí)行合伙事務(wù)的合伙人（法定代表人）資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書登記編號資產(chǎn)評估師數(shù)量評估師總數(shù)其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師數(shù)量合伙人（股東）總數(shù)評估師以外的專業(yè)人員數(shù)量經(jīng)等名合伙人（股東）一致同意，現(xiàn)將備案相關(guān)材料呈上，請予備案。我機構(gòu)保證備案材料內(nèi)容全部屬實。如有不實，我們愿承擔(dān)由此而產(chǎn)生的一切

2、責(zé)任。全體合伙人（股東）簽名：資產(chǎn)評估機構(gòu)蓋章：年月日注：1.執(zhí)行合伙事務(wù)的合伙人(法定代表人)若無資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書，則不填寫。2.有法人合伙人（股東）的，在全體合伙人（股東）簽名處蓋法人公章即可。10資產(chǎn)評估機構(gòu)合伙人（股東）簡歷資產(chǎn)評估機構(gòu)合伙人（股東）簡歷姓名性別出生日期政治面貌學(xué)歷專業(yè)是否資產(chǎn)評估師是否其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師身份證號（近期1寸免冠藍底彩色照片）資產(chǎn)評估師職業(yè)資格證書登記編號職稱其他專業(yè)領(lǐng)域的評估師資格名稱其他

3、專業(yè)領(lǐng)域的評估師資格證書編號職務(wù)出資或者股權(quán)比例（%）辦公電話移動電話聯(lián)系方式電子信箱學(xué)習(xí)及工作的主要經(jīng)歷簽署或參與的主要評估項目有無不良執(zhí)業(yè)記錄填表人：（簽名并蓋章）年月日注：1.“職務(wù)”欄請?zhí)顚憟?zhí)行合伙事務(wù)的合伙人（法定代表人）、正副董事長、正副總經(jīng)理、總經(jīng)理助理、部門經(jīng)理、項目經(jīng)理及其他職務(wù)；2.“學(xué)習(xí)及工作的主要經(jīng)歷”欄請從高等教育階段填起；3.“簽署或參與的主要評估項目”欄填寫最近3年簽署或參與的主要項目名稱、時間并注明簽署或