傷寒五制吳健林

1、傷 寒/副傷寒(Typhoid / Paratyhoid fever),廣西醫(yī)科大學傳染病學教研室,五年制本科,吳健林,吳健林 廣西醫(yī)科大學傳染病教研室副主任醫(yī)師 在讀博士在感染性疾病方面有一定的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗13207714126,教學目標（五年制本科）,掌握傷寒的臨床表現(xiàn)；診斷；治療。熟悉傷寒流行病學特點；發(fā)病機理；鑒別診斷；預防措施。了解傷寒桿菌的性狀、抗原結(jié)構(gòu)及其特性、意義；副傷寒的臨床特點。,定義：傷寒

2、是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道傳播的 全身性、急性傳染病?；静±硖卣鳎喝韱魏恕淌杉毎到y(tǒng)增生性反應持續(xù)菌血癥回腸下段淋巴組織增生、壞死與潰瘍形成,一 概述,臨床特點－持續(xù)發(fā)熱－相對緩脈－全身中毒癥狀及消化道癥狀－玫瑰疹－肝脾腫大－白細胞減少,一 概述,二 病原學,腸道桿菌科沙門菌屬分類：按菌體抗原“O” 分：34群。A,B,C,D,E常見人類致病群。按鞭毛抗原“H” 分：2000多個血清型。

3、按DNA基因組的同源性：7個基因亞群。,二 病原學,1、傷寒桿菌屬沙門氏菌屬D群 G-短桿菌、無芽孢、無莢膜、有鞭毛，能運動2、培養(yǎng)特性 普通培養(yǎng)基可生長，但膽汁培養(yǎng)基 則更好,,鞭毛,,菌體,傷寒桿菌電鏡照片,傷寒桿菌顯微鏡下形態(tài),菌體抗原“O”抗原,表面抗原“Vi”抗原,鞭毛抗原“H”抗原,,,,,,傷寒桿菌抗原結(jié)構(gòu),3、抗原結(jié)構(gòu)及抗體 ①菌體抗原“O”及其抗體－ “O”抗原為傷寒、副傷

4、寒共同抗原－ “O”抗體出現(xiàn)早、消失快，持續(xù)約 半年（IgM）－意義：提示早期感染，但不能分型,②鞭毛抗原及抗體(H,A,B,C)－抗體出現(xiàn)晚、持續(xù)數(shù)年(IgG)－表示感染過、接種過疫苗或非特異性反應－意義：可用于傷寒及副傷寒的分型,③菌體表面抗原“Vi”意義：慢性帶菌者的流行病學調(diào)查４、抵抗力 強、耐低溫５、致病相關(guān)因素 ①內(nèi)毒素 菌體裂解釋放 ②Vi抗原 抗吞噬、抗溶菌作用,流行特征－各

5、地均有，發(fā)展中國家、（亞）熱帶多見－夏秋季好發(fā)－散發(fā)、地方性流行、暴發(fā)流行 廣西羅城去10月份，副傷寒甲暴發(fā)。1、 傳染源－病人：病后2-4周傳染性最強－帶菌者：暫時帶菌（3個月）為主要傳染源,三 流行病學,2、傳播途徑 （糞口途徑）-水源、食物污染：暴發(fā)流行的主要原因-生活接觸：散發(fā)流行的主要方式-昆蟲傳播：蒼蠅、蟑螂3、易感人群①普遍易感，以兒童、青壯年發(fā)病為多②病后免疫力持久，二次發(fā)病罕見③免疫力

6、與O、H、Vi抗體無關(guān)④傷寒、副傷寒無交叉免疫力,三 流行病學,“傷寒瑪麗”,傷寒桿菌,胃 小腸 血,（回腸下段淋巴結(jié)）,毒血癥 發(fā) 熱,菌血癥 玫瑰疹,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),骨髓,白細胞伊紅細胞,減少,脾 脾腫大肝 肝大、肝炎,心臟,心肌炎相對緩脈,大潰瘍 腸出血深潰瘍 腸穿孔,炎癥、壞死、脫落 潰

7、瘍,膽 隨糞排出,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（2）,,,,,四 傷寒發(fā)病機理,,,（1）,,,,－單核-吞噬細胞系統(tǒng)急性增生：形成傷寒肉芽腫－回腸下段淋巴結(jié)特征性病變第1W 淋巴結(jié)腫脹第2W 淋巴結(jié)壞死第3W 壞死淋巴結(jié)脫落、潰瘍形成第4W 潰瘍愈合持續(xù)發(fā)熱原因①內(nèi)源性致熱源②內(nèi)毒素,,五 病理特征,傷寒小結(jié)內(nèi)有大量增生的傷寒細胞，胞漿內(nèi)含有細胞及組織碎屑,,傷寒肉芽腫模式圖,集合淋

8、巴結(jié),孤立淋巴結(jié),,,小腸集合淋巴組織發(fā)生壞死、形成的壞死組織在第三周剝落、留下特征性潰瘍，大多數(shù)潰瘍位于終末回腸長軸，大多數(shù)被局限在粘膜或粘膜下層，有些可穿透肌層和漿膜層引起出血或穿孔。,發(fā)生潰瘍的集合淋巴結(jié),傷寒發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系,潛伏期病程臨床分期(四期過程)1、初期 （第1周）2、極期 （第2-3周）3、緩解期（第3-4周）4、恢復期（第5周）,六 臨床表現(xiàn),潛伏期（incubation perio

9、d ）傷寒7-23日，平均10-14日㈠臨床分期1、初期（prodromal period，第1周）①發(fā)熱：T階梯上升、伴畏寒②上感癥狀：乏力、全身不適③消化道癥狀: 食欲減退,2、極期（第2-3周）①持續(xù)高熱：稽留熱多見，也有弛張熱、不規(guī)則，可持續(xù)10-14天甚至一個月②消化道癥狀：納差、腹脹、便秘、腹瀉、右下腹壓痛③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：傷寒面容、聽力下降、重者神志改變（譫妄、昏迷）,④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈（relati

10、ve bradycardia ）、重脈、重者心肌炎、休克。⑤肝脾腫大：肝脾大、質(zhì)軟、有壓痛。合并傷寒肝炎（中毒性肝炎）可有黃疸、肝功異常。⑥玫瑰疹(Roseola ，Rose spots),玫瑰疹(Roseola ，Rose spots ),特 點,,1、第6-13日出現(xiàn)2、多見于軀干(胸腹部)3、淡紅斑丘疹、壓之褪色4、直徑2-4 mm5、分批出現(xiàn)，10余個/批6、2-4日自行消退,3、緩解期（remission

11、 period，第3-４周）①體溫出現(xiàn)波動并下降 ②其它癥狀(食欲漸好)③體征逐步消退(脾臟開始回縮)④仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥(腸出血等),4、恢復期（convalescent period，第５周）體溫正常癥狀消失(食欲好轉(zhuǎn))康復時間：1個月（體弱、有慢性病、有并發(fā)癥則長）,傷寒病程示意圖,1、輕型2、普通型（典型型） 3、遷延型4、逍遙型5、暴發(fā)型,臨床分型,1、輕型①高熱少見②毒血癥狀輕③相對緩脈

12、、重脈、玫瑰疹、肝脾 腫大少見④病程短：1-3周可愈⑤多見于早期有效治療后或接種過 疫苗者、年幼者,2、普通型（典型）3、遷延型①病初表現(xiàn)同普通型②病程長遷延不愈：5周-數(shù)月③肝脾大明顯④熱型以弛張熱及間歇熱多見⑤多見于合并血吸蟲病等慢性病者， 或免疫功能低下者,4、逍遙型 ①無明顯癥狀，能堅持日常工作 ②常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀5、暴發(fā)型 急：起病急重：毒血癥重、并發(fā)癥多（休克、DIC）

13、兇：不及時搶救可死亡,兒童傷寒特點 （年齡越小越不典型）1 、輕型多見2 、 臨床特點 ①起病急、弛張熱、毒血癥狀輕②肝脾大、消化道癥狀明顯③并發(fā)癥主要是支氣管炎、支氣管肺炎 腸出血、腸穿孔少見④病程短 ⑤早期WBC可增高,,1、發(fā)熱不明顯2、重：易虛脫，胃腸功能紊亂，易并 發(fā)肺炎、心衰3、恢復慢，死亡率高,,老年傷寒特點（臨床表現(xiàn)不典型）,再燃(relapse) 患病2-3周后，體溫已下降，但未至

14、正常，再度上升，癥狀隨之加劇，血培養(yǎng)可陽性原因：菌血癥未控制,復發(fā)(recrudescence )退熱后1-3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再次陽性原因：抵抗力低時病灶內(nèi)殘存細菌再度繁殖入血， 多見于抗菌治療不徹底者,㈠血常規(guī) WBC減少（<4×109/L），中性粒細胞減少及嗜酸性細胞變化（減少、消失繼而復常），具診斷、病情評估價值。㈡細菌培養(yǎng) 確診依據(jù)㈢肥達氏反應㈣其他免疫學檢查㈤

15、分子生物學 DNA探針、PCR,七 實驗室檢查,傷寒桿菌的培養(yǎng),㈢肥達氏反應（Widal Test) 第1周開始陽性，3-4周陽性率最高 可出現(xiàn)假陽性或假陰性診斷要點：同時高 單份血清“O”≥1：80 同時“H” ≥1：160 （傷寒或副傷寒甲、乙、丙）步步高 前后雙份血清抗體效價4倍增高,1.腸出血 嚴重并發(fā)癥多發(fā)于第2周末-第4周輕者大便潛血陽性，重者便血、休克誘因：腹瀉、飲食不當2.腸

16、穿孔 最嚴重并發(fā)癥 多發(fā)于第2周末-第4周 常見部位：回腸末段 有腹膜炎表現(xiàn)，X線見膈下游離氣體，WBC↑,八 并發(fā)癥,3.中毒性心肌炎一般發(fā)生于極期心率↑、心律失常，重者休克、心衰ECG：心肌損害4.中毒性肝炎 肝腫大、壓痛、肝功異常隨傷寒好轉(zhuǎn)而很快正常5.支氣管炎\支氣管肺炎多見于小兒、老人。多為繼發(fā)其他細菌感染。WBC、N↑。,㈠流行病學資料1、季節(jié) 夏秋季2、病史 過去史，接種

17、史、接觸史，來自疫區(qū)？ ㈡臨床表現(xiàn)1、持續(xù)發(fā)熱2、全身中毒癥狀3、玫瑰疹4、相對緩脈 5、肝脾大6、并發(fā)癥：腸穿孔、腸出血㈢實驗室檢查1、血常規(guī)2、細菌培養(yǎng)3、肥達氏反應陽性輔助診斷,九 診斷,主要與發(fā)熱為主的疾病作鑒別1.上感2.瘧疾3.鉤體病4.斑疹傷寒5.粟粒性肺結(jié)核,十 鑒別診斷,1.上感熱程短（1-2W），無肝脾大、玫瑰疹肥達氏反應、血培養(yǎng)陰性2.瘧疾特征性的周期性

18、發(fā)熱，脾大，但無玫瑰疹血涂片找到瘧原蟲,3.鉤體病寒熱酸痛一身乏,眼紅腿痛淋結(jié)大WBC↑，鉤體凝溶試驗陽性 4.斑疹傷寒與傷寒相似，WBC正?；颉麿X19≥160 5.粟粒性肺結(jié)核高熱、寒戰(zhàn)、氣促、紫紺，胸片陽性結(jié)果,應用有效抗菌素死亡率明顯下降幼兒、老人、營養(yǎng)不良者，有嚴重并發(fā)癥者（腸出血、穿孔、心肌炎）預后差少數(shù)人轉(zhuǎn)為慢性帶菌者,十一 預后,一）.一般治療1、腸道隔離2、注意生命征3、清淡、（半）流質(zhì)飲

19、食 特別是第2-3W4、維持水電解質(zhì)平衡5、對癥處理 降溫、鎮(zhèn)靜,十二 治療,治療過程的注意事項：盡量使用物理降溫方法降溫。便秘時禁用瀉藥。腹脹時禁用新斯的明。病程必須嚴格控制飲食。,二）. 病原治療1、喹諾酮類（首選） 氧氟沙星、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等 療程：體溫正常后繼續(xù)用藥2周2、頭孢菌素類（第3代）頭孢哌酮、頭孢他啶等2-4g/日×10-14d 孕婦兒童均可用3、

20、氯霉素適用于對該藥敏感菌株，不良反應：骨髓抑制,三).并發(fā)癥治療1、腸出血2、腸穿孔3、心肌炎四).慢性帶菌者氨芐+丙磺舒；喹諾酮類合并膽囊炎、膽石癥可手術(shù)治療,㈠控制傳染源治療病人及帶菌者消化道隔離 隔離至糞便培養(yǎng)連續(xù) 2次陰性（間隔5日）㈡切斷傳播途徑 三管一滅(管水、糞、食品，滅蠅 ）㈢保護易感人群 疫苗注射,十三 預防,副 傷 寒

21、 Paratyhoid fever,1、甲、乙副傷寒特點潛伏期短 8-10天起病急，先有嘔吐、腹瀉繼以發(fā)熱弛張熱多見，熱程短（2-3周）胃腸癥狀明顯（副傷寒乙），而中毒癥狀輕玫瑰疹出現(xiàn)早、多、較大腸道并發(fā)癥少易復發(fā)（副傷寒甲）,,臨床特點,2、副傷寒丙①起病急、體溫迅速升高，熱型不規(guī)則②臨床類型復雜A、敗血癥型 重、預后差膿毒血癥重，可有遷徙性化膿性病灶并發(fā)癥多腸出血、腸穿孔少見WBC可高達2

22、0×109/L-30×109/LB、胃腸炎型C、傷寒型（腸熱型） 同副傷寒甲、乙,臨床特點,,患者張某，男，20歲，持續(xù)高熱和腹瀉8天，大便每天5-6次，偶爾有粘液，右下腹隱痛，伴食欲差、惡心、嘔吐。4年前曾患血吸蟲病，接受銻劑治療，后未恢復，此后無血吸蟲疫水接觸。體檢：肝臟右肋下2cm，脾臟左肋下1cm，軀干背側(cè)隱約可見3顆比米粒小，壓之退色的淡紅色皮疹。血液檢查：白細胞未見升高，中性粒細胞占0.7，淋巴

23、細胞占0.30，肥達反應1:160。大便檢查：見少許白細胞及膿細胞，培養(yǎng)無致病菌。,病例分析,1.本例疾病的診斷是什么？依據(jù)是？2.本病的并發(fā)癥有哪些？,1.診斷：傷寒。依據(jù)：持續(xù)高熱(病菌釋放內(nèi)毒素)，肝脾腫大(全身單核巨噬細胞系統(tǒng)的巨噬細胞反應性增生所致，因此血中白細胞也未見明顯升高。)，腹痛腹瀉(回腸淋巴組織病變最為顯著)，皮膚出現(xiàn)淡紅色斑點(傷寒桿菌阻塞毛細血管)。 并發(fā)癥有：①腸出血腸穿孔(穿孔常引起彌漫性腹膜炎)②支

24、氣管肺炎(小兒多見，由于抵抗力下降繼發(fā)細菌感染)③其他(膽囊長期排傷寒桿菌成為重要傳染源，還可并發(fā)化膿性腦膜炎、腎盂腎炎等)。,復習思考題,1.何謂Widal test？如何評價其臨床意義？2.不同時期如何選擇診斷傷寒的細菌培養(yǎng)標本？ 3.何謂傷寒的復發(fā)、再燃？4.傷寒的典型臨床表現(xiàn)有哪些？5.傷寒有哪些并發(fā)癥？,參 考 書 目,1.《實用傳染病學》，李夢東主編第2版2.《實用內(nèi)科學》，陳灝珠主編第12版3. 《傳染病學診斷