女性婚前醫(yī)學(xué)檢查表

1、21附件8銅川市婚前醫(yī)學(xué)檢查表（男性）編號(hào)：編號(hào)：M□□□□□□□□□□□□□□□□□□填寫日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份證號(hào):職業(yè)：文化程度：民族戶口所在地屬省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）現(xiàn)住址：郵編：工作單位：聯(lián)系電話：對(duì)方姓名：以下由醫(yī)生填寫編號(hào)：對(duì)方編號(hào)：檢查日期：年月日血緣關(guān)系：無表堂其他既往病史：無心臟病肺結(jié)核肝臟病泌尿生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢腮腺炎先天疾患手術(shù)史：無有其他：現(xiàn)病史：無有既往婚育史：無有（喪偶

2、，離異）子、女人與遺傳有關(guān)的家族史：無盲聾啞精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病其他：患者與本人關(guān)系：家族近親婚配：無有（父母祖父母外祖父母）受檢者簽名：受檢者簽名：醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名近期一寸免冠正面照片加蓋婚檢專用章23輔助檢查（常規(guī)項(xiàng)目免費(fèi)）（常規(guī)項(xiàng)目免費(fèi)）血常規(guī)尿常規(guī)胸部拍片肝功五項(xiàng)乙肝五項(xiàng)梅毒螺旋體篩查其他特殊檢查（選做項(xiàng)目自費(fèi)）其他特殊檢查（選做項(xiàng)目自費(fèi)）艾滋病檢查：（）淋病檢查：（）精液化驗(yàn)：（）B超：（）心電圖：（）