不同濃度高滲鹽水治療小兒腦水腫

1、立題依據(jù),各種原因?qū)е碌男耗X水腫(Brain edema，BE)與顱內(nèi)高壓(intracranial hypertension，ICH)是兒科常見的病癥。滲透療法是治療腦水腫的重要方法之一。,小兒腦水腫治療進(jìn)展的三個階段,限制液體入量和鹽入量的階段：【1975以前】脫水 休克 病死率：高達(dá)60%以上不限液體和鹽入量：Gellis 等《現(xiàn)代兒科治療學(xué)》第13 版( 1990) 的專論提出不再限制液體入量，要求保證患兒正常水電解

2、質(zhì)平衡。3． 維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓( cerebral perfusion pressure，CPP) 階段: 近10 年來許多研究認(rèn)為，維持適當(dāng)?shù)腃PP 對防治TBI 患者繼發(fā)性腦缺氧至關(guān)重要，這種外傷后缺血、缺氧損傷，是影響預(yù)后最重要的因素。,甘露醇的副作用,目前，甘露醇仍是最廣泛應(yīng)用的滲透性脫水劑。副作用：一、甘露醇會導(dǎo)致腎損害，主要是由于甘露醇在腎小管處產(chǎn)生微結(jié)晶導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞腫脹、空泡形成，同時尿中溶質(zhì)排泄增加，刺激致

3、密斑形成強烈的腎小管-腎小球反饋，導(dǎo)致急性入球小動脈收縮，降低腎小球濾過率，引起腎損害，甚至可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭。二、由于血液中甘露醇清除快，而病損時隨甘露醇應(yīng)用次數(shù)增加逐漸在病灶組織中蓄積，最終造成病灶腦組織中的甘露醇濃度大于血液濃度，形成逆向滲透壓梯度，導(dǎo)致顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，此點并在病理結(jié)果上得到證實。,更為理想的滲透活性劑,高滲鹽水（Hypertonic Saline，HS）。HS是指濃度高于0.9%的氯化鈉溶液。 1919

4、年Weed等就在動物實驗中發(fā)現(xiàn)其能減少腦容積。但HS并未在臨床上得到廣泛應(yīng)用，而是先后使用尿素、山梨糖醇、甘油果糖以及現(xiàn)在普遍使用的甘露醇作為治療腦水腫的、降低顱內(nèi)壓的一線藥物。直到上世紀(jì)80-90年代，多項研究發(fā)現(xiàn)，不同濃度的HS有良好的降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫作用。,高滲鹽水降顱內(nèi)壓的主要機(jī)制：,HS降低顱內(nèi)壓的主要機(jī)制也是滲透性脫水作用，即在血腦屏障兩側(cè)建立滲透壓梯度，將腦組織中的水分帶入血管內(nèi)，從而降低顱內(nèi)壓，同時使組織間液進(jìn)入血

5、管，改善腦灌注。與甘露醇相比，HS不易通過血腦屏障，因此具有作用持久的特點，對某些甘露醇難以控制的難治性顱內(nèi)壓增高也有良好的療效。,高滲鹽水降顱內(nèi)壓的主要機(jī)制：,顱腦損傷，感染性休克等病因?qū)е碌母唢B內(nèi)壓多同時伴有低血容量性休克，低血壓，組織低灌注。文獻(xiàn)報道低血壓可導(dǎo)致BE患者病死率增加一倍，原因與低灌注引起腦組織繼發(fā)缺血相關(guān)。另外，BE患者低血壓可使血腦屏障通透性增加。HS可以提高并維持平均動脈壓，維持腦灌注壓。同時，高滲鹽水并無直

6、接滲透性利尿作用，這樣就減少了隨之而來的血容量丟失和低血壓。HS有諸多優(yōu)點：HS在降低顱內(nèi)壓的同時不會導(dǎo)致血容量不足，對顱內(nèi)高壓合并低血容量性休克的病人尤為適用；對于顱內(nèi)高壓合并低鈉血癥的病人，HS可以在降低顱內(nèi)壓的同時糾正低鈉血癥；甘露醇引起腎損害很常見，而HS很少引起腎損害；對于臨床上常見的頑固性顱內(nèi)高壓，HS不失為一種良好的選擇。,國外的臨床研究,近20年來應(yīng)用HS治療BE與ICH的報道較多HS降低ICP的機(jī)制：靜脈注射HTS

7、后能提高血漿Na+濃度與滲透壓，使組織液進(jìn)入血管而改善全市組織灌流。建立血腦屏障（BBB）兩側(cè)滲透壓梯度差，使組織液進(jìn)入血管而減輕BE，與甘露醇相比，HS不易通過BBB，因而它能更持久減輕BE，降低ICH。,國外的臨床研究：,Roekswold 治療25例TBI并發(fā)ICH 的患者，GCS 平均5．7分；靜脈注射一劑： 23．4％ NaCI 30 ml，15 min 射完畢，結(jié)果：治療后平均ICP下降8．3mmHg(P<0．000

8、1)，腦氧張力(hrain tissue xygen tension，PbtO )改善3．1mmHg(P<0．01)，CPP 治療前<70mmHg，治療后CFP平均增加6 mmHg(P<0．0001) 此組患者治療后無明顯并發(fā)癥。隨訪6個月死亡率28％ ；48％ 患者的GCS預(yù)后評分良好。結(jié)論認(rèn)為，23．4％ NaCI一劑可降低ICP，改善CPPPbiO ，特別適用于有高ICP與低CPP的患者。,國外的臨床研究,降低T

9、BI合并休克患兒的死亡率：小兒重癥TBI常伴出血性休克，可因組織灌流不良使病死率增加一倍 。靜脈注射HTS后可較快地提高血漿滲透壓及血容肇而改善組織灌流狀態(tài) 有報道應(yīng)餌HTS治療小兒TBI并發(fā)休克者，可使存活率提高一倍,國內(nèi)研究現(xiàn)狀,HS療法是一種降低顱內(nèi)高壓的有效方法，其良好的降顱壓效果已經(jīng)為大量的動物實驗和臨床實驗所證實，對HS的臨床研究和應(yīng)用逐年增加，國外應(yīng)用HS治療顱內(nèi)高壓已經(jīng)比較成熟。目前國內(nèi)對HS治療顱內(nèi)壓增高的研究主要集中

10、在成人顱腦外傷導(dǎo)致的腦水腫方面。而病例的入選標(biāo)準(zhǔn)和所用HS濃度、劑量、方法不一致，導(dǎo)致實驗結(jié)果有較大差別。目前尚無研究尋找出最佳的藥物濃度配方。同時，兒科方面研究大部分僅停留在病例對照分析或病例報告方面，缺乏兒童使用HS與甘露醇的前瞻性隨機(jī)對照研究。但已有研究顯示小兒使用HS可降低顱內(nèi)壓且無明顯不良反應(yīng)。,,,研究目標(biāo),1.比較小兒患者應(yīng)用高滲鹽水及甘露醇治療腦水腫及顱內(nèi)高壓的療效以及安全性。 2.探尋應(yīng)用高滲鹽水治療小兒腦水腫及顱內(nèi)

11、高壓的最佳藥物濃度以及使用方法。,研究內(nèi)容,本項目以腦水腫小兒為研究對象,隨機(jī)分為3%鹽水組,10%鹽水組,23.4%鹽水組及20%甘露醇組。分別接受各組藥物治療，監(jiān)控顱內(nèi)壓、平均動脈壓、血電解質(zhì)、血漿滲透壓、腎功能及尿量變化。以探討各種濃度高滲鹽水治療小兒腦水腫的療效以及安全性。,擬解決的問題,1.確定入組患兒的標(biāo)準(zhǔn)及取得患兒家屬的知情同意。2.確定高滲鹽水的輸注途徑及用量用法。3.準(zhǔn)備完善的急救措施，應(yīng)對可能發(fā)生的不良反應(yīng)。,研

12、究方法和路線,,3%氯化鈉組,10%氯化鈉組,23.4%氯化鈉組,20%甘露醇組,,,,,,,持續(xù)監(jiān)測ICP、CVP、MAP,,,,ICP<20mmHg,ICP>20mmHg,ICP無下降,,停止用藥,記錄ICP回復(fù)至初始值的時間,重復(fù)給藥,,,終止研究,改用其他方法降顱內(nèi)壓,重復(fù)給藥4次后ICP仍然>20mmHg,,,,,,高滲鹽水的副作用,1.全身副作用：包括高滲狀態(tài)、高鈉血癥、充血性心力衰竭、低鉀血癥、高氯性酸中

13、毒、凝血功能失調(diào)以及急性腎衰和靜脈炎等。2.神經(jīng)系統(tǒng)副作用：包括腦橋中央髓鞘溶解、認(rèn)知能力下降、癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)出血以及腦水腫的反彈。,適應(yīng)癥,按小兒急性腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)主要指標(biāo)：①呼吸不規(guī)律，②高血壓[收縮壓>(年齡X2+l00)mmHg]，③瞳孔改變(縮小、擴(kuò)大或不等大)，④視神經(jīng)盤水腫，⑤前囟壓力高或隆起。(2)次要指標(biāo)：①驚厥，②昏迷，③頭痛，④嘔吐，⑤靜脈注射甘露醇0.5-1.0g/kg后，4h內(nèi)癥狀

14、、體征明顯好轉(zhuǎn)。凡有主要指標(biāo)l項與次要指標(biāo)2項即可作出臨床診斷。(3)確診指標(biāo)：①CT或MR/示腦水腫病變；②ICP高于正常標(biāo)準(zhǔn)：嬰兒>0.72kPa、幼兒>O.98kPa、兒童>1.96kPa。確診指標(biāo)中具備l項即可確診。,實施計劃,本項目以腦水腫小兒為研究對象,隨機(jī)分為3%鹽水組,10%鹽水組,23.4%鹽水組及20%甘露醇組。分別接受各組藥物治療，監(jiān)控顱內(nèi)壓、平均動脈壓、血電解質(zhì)、血漿滲透壓、腎功能及尿量變化

15、。以探討各種濃度高滲鹽水治療小兒腦水腫的療效以及安全性,操作規(guī)程,患兒分組后行側(cè)腦室穿刺術(shù)，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）；行頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)；留置尿管，觀察并記錄尿量。3%氯化鈉組單次用藥為260ml，10%氯化鈉組為80ml，23.4%氯化鈉組為30ml，20%甘露醇為250ml，均在15-30min內(nèi)經(jīng)深靜脈快速滴注。根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，判斷心功能情況。,操作規(guī)程,如有急性心功能不全，立即終止本次治療，

16、并作相應(yīng)處理。治療過程中避免使用影響ICP的藥物和相關(guān)措施(如呋塞米、過度機(jī)械通氣)，同時不作腦脊液引流。治療結(jié)束后可采取這些降ICP的措施。,操作規(guī)程,（1）若用藥后30min內(nèi)ICP降至20mmHg以下，則停止用藥，觀察記錄ICP降低幅度，治療后持續(xù)的有效時間（指用藥后ICP下降后又升至原來的時間，或ICP下降后雖未升至原值，但I(xiàn)CP高于20mmHg時間大于4h，記為升至最高值時間）；（2）若用藥后30min后ICP有所下降，但仍