黃疸的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療完整版

1、,黃 疸,河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,趙 文 霞,黃疸 是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證。 其中目睛黃染尤為本病的重要特征。,2.概 念,,目睛黃染為什么是本病的重要特征,？,2.概 念,《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《傷寒論雜病論》,《諸病源候論》,《衛(wèi)生寶鑒》,最早提出黃疸病名、病因病機(jī)、癥狀等。“溺黃赤,安臥者,黃疸;……目黃者曰黃疸.”“溽暑濕熱相搏,……民病黃癉.”,將黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸等五

2、疸。 提出陽明發(fā)黃和太陰發(fā)黃。 闡明“黃家所得，從濕得之。” 開始運(yùn)用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、茵陳四苓散等方劑治療。,最早提出急黃 “脾胃有熱,谷氣郁蒸,因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃,心滿氣喘，命在頃刻,故云急黃”。,總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步明確濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃。 將陽黃和陰黃的辨證論治系統(tǒng)化。,3.歷代醫(yī)家認(rèn)識,《 景 岳 全 書 》,《沈 氏 尊 生 書》,《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》,提出了“膽黃”病名認(rèn)為“膽傷

3、則膽氣敗，而膽液泄，故為此證.” 初步認(rèn)識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。,認(rèn)識到黃疸可有傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，提出瘟黃 “天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”,提出黃疸的發(fā)生和濕痰、熱毒、血瘀有密切關(guān)系 “治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”,3.歷代醫(yī)家認(rèn)識,4.西醫(yī)相關(guān)疾病,溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸,急、慢性肝炎肝硬化膽囊炎等,4.西醫(yī)相關(guān)疾病,4.西醫(yī)相關(guān)疾病,1

4、,2,3,5.病因病機(jī)—外感濕熱疫毒,濕熱疫毒,蘊(yùn)結(jié)中焦,濕熱交蒸于肝膽,脾胃運(yùn)化失常,肝失疏泄，膽液不尋常道,目身小便俱黃,黃 疸,,自口而入,損傷脾胃,膽汁外溢,黃 疸,5.病因病機(jī)—酒食所傷,《圣濟(jì)總錄·黃疸門》:“大率多因酒食過度,水谷相并,積于脾胃,復(fù)為風(fēng)濕所搏,熱氣郁蒸,所以發(fā)為黃疸.”,脅痛、癥積等病,損肝傷脾,膽汁外溢,黃 疸,濕遏瘀阻,5.病因病機(jī)—病后續(xù)發(fā),《張氏醫(yī)通·雜門》:“有瘀血發(fā)黃，

5、大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦?！?濕濁阻滯,中陽偏盛,中陽不足,濕從寒化,濕從熱化,陽 黃,陰 黃,濕熱阻滯,寒濕凝滯,5.病因病機(jī)—陰陽從化,熱度內(nèi)盛,濕蘊(yùn)化毒,急 黃,疫毒熾盛,,5.病因病機(jī),5.病因病機(jī),《金匱要略》:“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治.”,5.病因病機(jī),預(yù)后轉(zhuǎn)歸,陽黃病程較短,消退較易;陰黃病程纏綿,收效較慢,陽黃濕重于熱者,消退較緩,可遷延為陰黃,急黃病情重篤,?？晌?/p>

6、及生命,若久病不愈,可釀成癥積、鼓脹,6.1 診斷依據(jù),辨黃疸與萎黃,6.2 病證鑒別,辨陽黃、陰黃與急黃,陽 黃,陰 黃,急 黃,,預(yù)后良好 病情兇險(xiǎn) 病情纏綿,濕熱中阻 熱毒內(nèi)迫 寒濕困阻,證候特征,病 機(jī),病 因,預(yù) 后,濕熱 熱毒 寒濕,鮮明如橘口干發(fā)熱小便短赤大便秘結(jié)舌苔黃膩脈弦數(shù),黃色如金發(fā)病迅速神昏，譫語衄血、便血舌質(zhì)紅絳苔黃燥,晦暗如煙熏脘悶

7、腹脹畏寒神?？诘豢噬嗟?，苔白膩脈濡緩或沉遲,6.2 病證鑒別,濕熱中阻 熱毒內(nèi)迫 寒濕困阻,濕熱 熱毒 寒濕,6.3 相關(guān)檢查,,,7.1 治療原則,均要注意調(diào)整肝脾功能，活血化瘀,方藥 麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹 麻黃、薄荷、連翹、黃芩、 藿香、白蔻仁、石菖蒲、赤小豆、 梓白皮、滑石、木通、杏仁、 茵陳、生姜、大棗、甘草等,治法：清熱化濕，佐以解表。,

8、癥狀 黃疸初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食， 伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力 舌苔黃膩，脈浮弦或弦數(shù),7.2 辨證論治—陽黃,濕熱兼表證,方藥 茵陳蒿湯加減 茵陳蒿、梔子、大黃、黃柏、 連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、 滑石、車前草,治法：清熱通腑，利濕退黃,癥狀 身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié) 舌苔黃膩，脈弦數(shù),7

9、.2 辨證論治—陽黃,熱重于濕證,方藥 茵陳五苓散合甘露消毒丹加減 藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、 車前子、茯苓、苡仁、黃芩、 連翹,治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱,癥狀 身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢。 舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。,7.2 辨證論治—陽黃,濕重于熱證,方藥 大柴胡湯加減 柴胡、黃芩、半夏、大黃、 枳實(shí)、郁金、佛手、

10、茵陳、 山梔、白芍、甘草,治法：疏肝泄熱，利膽退黃,癥狀 身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘， 舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。,7.2 辨證論治—陽黃,膽腑郁熱證,方藥 《千金》犀角散加味 水牛角、黃連、梔子、大黃、 板蘭根、生地、玄參、丹皮、 茵陳、土茯芩,治法：清熱解毒，涼血開竅,癥狀 發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚

11、瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩燥抽搐，或見吐血、便血，或肌膚瘀斑。 舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。,7.2 辨證論治—陽黃,疫毒發(fā)黃證,方藥 茵陳術(shù)附湯加減 附子、白術(shù)、干姜、茵陳、 茯苓、澤瀉、豬苓等,治法：溫中化濕，健脾和胃,癥狀 身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴 舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲,7.2 辨證論治—陰黃,飲食方面，要講究衛(wèi)生，避免不潔

12、（節(jié)）飲食,8 預(yù)防與調(diào)攝,預(yù) 防,對有傳染性的病人，要進(jìn)行隔離消毒，防止傳染。,注意起居有常，不妄作勞，以免損傷正氣。,具有傳染性的黃疸病流行期間,可積極進(jìn)行預(yù)防服藥,與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。,發(fā)病初期,應(yīng)臥床休息,急黃者須絕對臥床,恢復(fù)期和慢性病者可適當(dāng)參加體育活動。,8 預(yù)防與調(diào)攝,調(diào) 攝,保持心情舒暢，有助于病情康復(fù)。,進(jìn)食富于營養(yǎng)而易消化的飲食。,密切觀察脈證變化，以防變證發(fā)生。,9 醫(yī)案分析,張某，女

13、，15歲，以發(fā)熱伴上腹不適9天，尿黃3天，于1996年2月27日入院。 入院后體溫持續(xù)升高，波動在39.1-40.5℃血象不高，經(jīng)多聯(lián)抗生素治療無效。2周后惡心、嘔吐、納少，第3周出現(xiàn)腰腎區(qū)壓痛，腹水，抗HAV IgM兩次陽性，抗-CMV兩次陽性，HBV、HCV、HEV均陰性，肝功能：ALT 450U/L，AST 274U/L，ALP 520U/L，TBIL 410.6μmol/L, DBIL 281.1μmol/L，Pt延長。

14、,9 醫(yī)案分析,診斷：亞急性重型肝炎（甲肝病毒與巨細(xì)胞病毒重疊感染）、膽道感染、原發(fā)性腹膜炎。 予以保肝、降酶、退黃、抗感染治療收效不滿意，特請會診。癥見高燒不退，皮膚、鞏膜黃染，口干欲飲，氣急腹脹，大便干結(jié)，尿色深黃，脅下脹痛，神倦思睡，苔黃薄膩，舌質(zhì)紅絳，中部偏干少津，脈來濡數(shù)。此乃疫黃。,9 醫(yī)案分析,治則：涼血活血，清熱解毒，利濕退黃 茵陳20g 生大黃9g（后下）黑山梔10g 郁金10g 白茅根20g 赤

15、芍12g 丹皮10g 丹參10g 川石斛15g 雞骨草15g 垂盆草15g 車前草15g 柴胡6g 炒黃芩10g,9 醫(yī)案分析,馬某，男，38歲，以“間斷乏力15年，低熱1月，身目尿黃1周”于2007年12月23日入院 入院癥見：身目尿黃，黃色深重，晦暗，脘腹痞滿，納差，乏力，鼻塞，發(fā)熱，惡寒，頭身疼痛，口干不欲飲，小便量可，大便黃軟，日一次，夜眠欠安。查體：肝掌、蜘蛛痣（+），腹水征（+），舌質(zhì)暗紫，苔白膩，

16、舌下脈絡(luò)顯露，脈弦滑。,9 醫(yī)案分析,入院查: HBsAg,HBcAb(+),HBV-DNA: 4.65×104copy/ml 抗-HCV(±),抗HEV(+),抗HAV(—),EB病毒IgM(+),副流感病毒IgM(+),巨細(xì)胞病毒IgG(+) 肝功能: ALT:1118U/L,AST:738U/L,ALP: 173U/L,TBIL:264.9μmol/L,DBIL: 209.3μmol/L:PT:29.

17、9s 病情進(jìn)展迅速,TBIL以每天大于30umol/L速度上漲,最高達(dá)698μmol/L,PT最長達(dá)38.2s,9 醫(yī)案分析,診斷 中醫(yī)：1.黃疸（陰黃，濕濁兼表） 2.肝積 3.感冒 西醫(yī): 1.肝炎肝硬化,乙型,失代償期,活動性 2.病毒性肝炎,乙戊重疊感染,乙型,慢性,戊型,急性 3.慢加急性肝功能衰竭 4.EB病毒、副流感病毒感染,9 醫(yī)案分析,中藥治療先以表里雙解為