蔡宏全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個(gè)體化治療

1、全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個(gè)體化治療,北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 蔡宏,目標(biāo)－標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個(gè)體化,醫(yī)療服務(wù)－提高質(zhì)量、避免差錯(cuò)和事故醫(yī)生－提升技術(shù)水平、便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)交流患者－獲得安全有效的治療、增加滿意度,人工關(guān)節(jié)登記制度,瑞典 1977年芬蘭 1980年挪威 1987年丹麥 1995年澳大利亞 1999年加拿大 2000年英國(guó) 2003年,挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng),1987年 由挪威骨科協(xié)會(huì)發(fā)起首先開始髖

2、關(guān)節(jié)登記1994年擴(kuò)展到所有人工關(guān)節(jié)初次或者翻修，患者的社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)，假體和病人的信息，翻修的原因US$18/每個(gè)假體數(shù)款生物假體和兩款骨水泥假體從市場(chǎng)中撤回,挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Knee,挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Knee,挪威關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Knee,加拿大關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Hip & Knee,瑞典關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)－－Hip,發(fā)布年度報(bào)告評(píng)估不同型式的人工關(guān)節(jié)以及手術(shù)技術(shù)的影響教育醫(yī)師最佳手術(shù)技術(shù)和最有效益的假體和其

3、它國(guó)家的人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行比較發(fā)表重要文獻(xiàn),人工關(guān)節(jié)登記制度－－我國(guó)的現(xiàn)狀,準(zhǔn)入制度、假體使用、圍手術(shù)期的治療－混亂、無(wú)原則、缺乏監(jiān)管增加并發(fā)癥、失敗率、翻修率呂厚山 中華骨科雜志，2001,人工關(guān)節(jié)置換登記制度及準(zhǔn)入制度調(diào)查,丁香園 2009,TKA圍手術(shù)期治療的內(nèi)容,適應(yīng)癥和禁忌癥術(shù)前評(píng)估、術(shù)前計(jì)劃手術(shù)操作原則和假體選擇抗生素的應(yīng)用預(yù)防深靜脈血栓圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛康復(fù)資料的收集、登記和隨訪,假體周圍感染Lidgren

4、2001 Acta Orthop Scand Joint prosthetic infections: A success storyWalenkamp 2009 Acta Orthop Joint prosthetic infections: A success story or a continuous concern?,THA和TKA的表淺感染和深部感染發(fā)生率1％～5％TKA感染中初次置換2％；翻修5.6％最常見的假體周圍感

5、染的細(xì)菌：革蘭氏陽(yáng)性球菌－金黃色葡萄球菌（S. aureus）和表皮葡萄球菌（S. epidermidis）隨著MRSA和MRSE的增加，假體周圍感染有增加的趨勢(shì),TKA中抗生素應(yīng)用的種類,Cephalosporins 頭孢菌素 （β內(nèi)酰胺類）Teicoplanin 替考拉寧（糖肽類抗生素）Aminoglycosides 氨基糖甙類Lincosamide 林可酰胺類Penicillin－derivatives 青霉素衍生物,T

6、KA中抗生素應(yīng)用的種類,盡管缺乏大宗的RCT研究，但推薦使用Cefazolin（頭孢唑啉）、Cefuroxime（頭孢呋辛 半衰期66mins）和Clindamycin（克林霉素 半衰期144mins）進(jìn)行預(yù)防不推薦使用三代頭孢和萬(wàn)古霉素作為常規(guī)預(yù)防用藥不建議使用喹諾酮類,TKA中應(yīng)用抗生素的時(shí)間劑量,TKA中應(yīng)用抗生素的時(shí)間劑量,在皮膚切開前15～45mins以內(nèi)（Bratzler and Houck 2004 Clinc Inf

7、 Dis）3個(gè)劑量、術(shù)后3天和更長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用沒(méi)有顯著性差異有效性： 1、使用抗生素可以減少81％的風(fēng)險(xiǎn)（AlBuhairan 2008 JBJS Br） 2、全身靜脈應(yīng)用抗生素＋抗生素骨水泥 > 全身靜脈應(yīng)用抗生素 > 單獨(dú)使用抗生素骨水泥 > 不使用任何抗生素（Engesaeter 2003 Acta Orthop Scand）,我們的經(jīng)驗(yàn),常規(guī)使用二代頭孢菌素或克林霉素一般預(yù)防不超過(guò)3天（在200

8、7～2008年間常規(guī)使用3個(gè)劑量，未見感染增加）糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期使用激素等適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用應(yīng)用止血帶之前使用抗生素（45% inLund and 57% in SKAR are on time Stefansdottir 2009 Acta Orthop）常規(guī)使用抗生素骨水泥,靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism， VTE）,深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，D

9、VT）肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE）,靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism， VTE）,如果不用任何藥物和機(jī)械性預(yù)防VTE的發(fā)生率48％～60％在TKA中，有癥狀的PE發(fā)生率1.5％～10％致死性的PE發(fā)生率0.7％,評(píng)估靜脈血栓的挑戰(zhàn)性 －冰山一角,致命的 PE,,,,,,有癥狀DVT/PE,安靜/隱匿的Silent DVT/PE,靜脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便

10、易行,,,致死性肺栓塞,,1、外傷2、手術(shù)（髖、膝）,1、小栓子不能被沖走2、靜脈曲張加重3、制動(dòng),1、被纖維蛋白原激活的凝血因子和血小板增加2、抑凝因子減少3、纖溶障礙,,Virchow’s三角,VTE的危險(xiǎn)因素,VTE的危險(xiǎn)因素,老年創(chuàng)傷既往VTE病史肥胖癱瘓制動(dòng)術(shù)中應(yīng)用止血帶全身麻醉惡性腫瘤中心靜脈插管慢性靜脈機(jī)能不全,TKA屬極高度危險(xiǎn),骨科大手術(shù)手術(shù)時(shí)間>30mins> 40歲有

11、多項(xiàng)危險(xiǎn)因素,VTE的預(yù)防,基本預(yù)防（手術(shù)操作、止血帶、抬高患肢、鼓勵(lì)早期活動(dòng)、補(bǔ)液、戒煙、控制血糖）物理預(yù)防（足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪）藥物預(yù)防（普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑、阿司匹林？）,低分子肝素,ACCP（American College of Chest Physicians）推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》征求意見稿推薦可以術(shù)前即開始建議最少預(yù)防

12、10天,我們的經(jīng)驗(yàn),手術(shù)前即開始機(jī)械性預(yù)防（梯度壓力彈力襪）術(shù)后采用機(jī)械性預(yù)防（梯度壓力彈力襪、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮）＋藥物預(yù)防（低分子量肝素或阿司匹林）出院后（阿司匹林）術(shù)前、拔除引流后常規(guī)超聲檢查采用綜合性預(yù)防后，低分子肝素和阿司匹林并無(wú)顯著性差異致死性PE 3例,TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的重要性,安全減少阿片類藥物的用量 增加患者滿意度加快康復(fù)計(jì)劃縮短住院時(shí)間 更加人性化,多模式鎮(zhèn)痛方案,團(tuán)隊(duì)合作,麻醉師外科醫(yī)師理療

13、師護(hù)士及陪護(hù)人員患者及家屬,TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理流程 (www.postoppain.org),我們的經(jīng)驗(yàn),多模式個(gè)體化快速干預(yù),術(shù)前 (教育, COX-2 抑制劑)術(shù)中 (關(guān)節(jié)腔內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍注射—非常規(guī))術(shù)后 (股神經(jīng)阻滯 + 阿片類 + Paracetamol + COX-2/NSAIDs)冰敷,我們的經(jīng)驗(yàn),提高患者滿意率 (81% 對(duì)疼痛控制滿意)加快康復(fù)計(jì)劃 (被動(dòng) & 主動(dòng) @ POD 1&2

14、, 直抬腿、 屈曲至90度或更多、 48小時(shí)內(nèi)拔除引流負(fù)重)縮短住院時(shí)間 (平均8天 @ 單膝或同期雙膝置換 ),我們的經(jīng)驗(yàn),POD 1,主、被動(dòng)鍛煉冰敷,Case 1,65ys FemaleOA （RTKA）POD 1 (0°～100°),72ys FemaleOA （RTKA）術(shù)前 20°～ 95°術(shù)后一周 0°～ 140°,POD７,Case 2,67ys

15、FemaleOA （BTKA）,Case 3,術(shù)前15°～ 90°，術(shù)后0°～ 145°,術(shù)前25°～ 85°，術(shù)后0°～ 145°,R,L,POD７,出院后持續(xù)鎮(zhèn)痛在2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月以內(nèi)根據(jù)需要持續(xù)處方止疼藥物,我們的經(jīng)驗(yàn),資料的收集、登記及隨訪,HSS評(píng)分WOMAC健康調(diào)查表術(shù)中信息登記表SF－36,紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS

16、評(píng)分）,疼痛（30分）功能（22分）活動(dòng)度（18分）肌力（10分）屈曲畸形（10分）不穩(wěn)定（10分）減分項(xiàng)（是否扶拐、伸直滯缺、畸形）,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),85～100 優(yōu)秀70～84 良好60～69 可< 60 差,美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分（KSS評(píng)分）,膝評(píng)分（100分）功能評(píng)分（100分）患者分類,WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分,為研究非甾體類抗炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎效果而設(shè)計(jì)的評(píng)分體系，但是發(fā)現(xiàn)它同時(shí)是研究TKA的有效工具。問(wèn)卷

17、的形式讓患者自己評(píng)分，無(wú)需醫(yī)務(wù)人員的幫助或干預(yù)。,WOMAC,與疼痛有關(guān)（5個(gè)問(wèn)題，20分）與關(guān)節(jié)的僵硬程度有關(guān)（2個(gè)問(wèn)題，8分）與關(guān)節(jié)的功能有關(guān)（17個(gè)問(wèn)題，68分）,WOMAC（96分）,>38分 差29～38 可15～28 好0～14 優(yōu)秀,評(píng)分的意義,HSS或者KSS是最常用的評(píng)價(jià)TKA效果的評(píng)分系統(tǒng)HSS和KSS提供了有關(guān)假體生物力學(xué)方面的信息，而WOMAC則在評(píng)價(jià)患者的功能狀況和術(shù)后疼痛方面有很大的價(jià)值三