精神藥物及應(yīng)用新進(jìn)展

1、精神藥物及其應(yīng)用新進(jìn)展廣東省人民醫(yī)院心理科廣東省精神衛(wèi)生研究所 賈福軍 教授,3/24/2024,2,內(nèi) 容,抗精神病藥抗抑郁藥抗躁狂藥抗焦慮藥,抗精神病藥,,3/24/2024,4,精神分裂癥的癥狀群,,,,,,陽性癥狀,焦慮抑郁,陰性癥狀,敵對攻擊,認(rèn)知癥狀,3/24/2024,5,抗精神病藥的分類,典型抗精神病藥（typical antipsychotics）非典型抗精神病藥(atypical antipsycho

2、tics),3/24/2024,6,多巴胺假說的更新,精神分裂癥中樞多巴胺功能的活躍可能并非由于其濃度或代謝增加，而是多巴胺受體的敏感性增加DA受體的不同亞型和不同腦區(qū)分布與精神分裂癥不同的臨床癥狀群有關(guān)原發(fā)性前額葉DA功能降低——引起陰性癥狀繼發(fā)性皮質(zhì)下DA系統(tǒng)脫抑制、DA功能亢進(jìn)——引起陽性癥狀,3/24/2024,7,多巴胺假說的更新,DA阻斷藥物對精神分裂癥有治療作用，經(jīng)典抗精神病藥主要阻斷DA傳遞經(jīng)典抗精神病藥對陰性癥

3、狀不如陽性癥狀有效甚至加重陰性癥狀 D1受體的激動(dòng)作用受到谷氨酸能沖動(dòng)的抑制，而D2受體的激動(dòng)作用與谷氨酸能系統(tǒng)的作用相一致，有行為激活作用精神分裂癥患者前額葉皮質(zhì)5-HT能機(jī)制的改變，表明大腦皮層無法對皮層下進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊种?，從而?dǎo)致DA能活動(dòng)亢進(jìn),3/24/2024,8,多巴胺與抗精神病藥,D2阻斷可能是抗精神病藥所必須的,目前凡是臨床有效的抗精神病藥無一例外地必然有D2受體阻滯的特點(diǎn)中腦邊緣葉D2受體拮抗可改善陽性癥狀中腦皮

4、層DA阻斷與陰性癥狀加劇有關(guān)黑質(zhì)-紋狀體和中腦皮層5-HT2A阻斷: 增強(qiáng)DA傳導(dǎo),改善陰性癥狀和減少EPSs發(fā)生,3/24/2024,9,多巴胺通路與經(jīng)典抗精神病藥,黑質(zhì)紋狀體通路——EPSs中腦邊緣通路——抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路——多種作用（陰性癥狀）結(jié)節(jié)漏斗通路——催乳素分泌,3/24/2024,10,經(jīng)典抗精神病藥作用機(jī)制,對中腦-大腦皮層和中腦-邊緣系統(tǒng)多巴胺通路的D2受體阻斷效應(yīng)：陽性癥狀的療效和繼發(fā)認(rèn)知和陰性癥狀

5、對黑質(zhì)-紋狀體多巴胺通路的D2受體阻斷效應(yīng)：運(yùn)動(dòng)障礙和EPSsD2受體占有與抗精神病作用的相關(guān)性：65~70%為有效閾值， >80%時(shí)，EPSs↑氯氮平改變了抗精神病藥的基本特性—D2受體阻斷機(jī)制,3/24/2024,11,經(jīng)典抗精神病藥,受體結(jié)合特征:主要為D2受體療效: 陽性癥狀為主不良反應(yīng): EPSs, TD、心動(dòng)過速、S-T改變

6、 、Q-Tc延長、猝死、體重增加 、性功能減退、認(rèn)知損害、繼發(fā) 性陰性癥狀依從性： 差,3/24/2024,12,5-HT與抗精神病藥,50年代有人提出精神分裂癥與大腦5-HT異常有關(guān) 5-HT是一種重要單胺遞質(zhì), 與心境障礙、焦慮、自殺、精神分裂癥的病因?qū)W有關(guān) 精神分裂癥患者前額葉

7、皮質(zhì)5-HT能機(jī)制的改變，表明大腦皮層無法對皮層下進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊种?，從而?dǎo)致DA能活動(dòng)亢進(jìn) 陰性癥狀由邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元的激發(fā)點(diǎn)火受到抑制所致，而對5-HT2的拮抗能恢復(fù)多巴胺能神經(jīng)元的這一功能，從而改善陰性癥狀來治療精神分裂癥 對黑質(zhì)紋狀體DA拮抗可致EPSs，而對5-HT2的拮抗解除了其對DA的抑制，使DA的釋放輕度增加，抵消了部分DA拮抗作用，減少EPSs,3/24/2024,13,5-HT2A受體的重要性,5-HT2A

8、受體是非典型抗精神病藥和抗抑郁藥主要作用位點(diǎn)陰性癥狀與5-HT2A功能亢進(jìn)可能有關(guān)阻滯5-HT2A可以減少EPSs致幻劑LSD與5-HT2A有高度選擇性結(jié)合阻滯5-HT2A可以提高5-HT1A興奮性，改善抑郁及焦慮,3/24/2024,14,DA和5-HT假說之間的聯(lián)系,5-HT2A拮抗劑能使DA神經(jīng)元的電生理特性恢復(fù)從而改善陰性癥狀5-HT2A拮抗劑能使PCP誘發(fā)的DA功能紊亂恢復(fù)5-HT2A拮抗劑能使黑質(zhì)紋狀體DA釋放輕

9、度增加減少EPSs5-HT2A/D2平衡拮抗作用特點(diǎn)是非典型抗精神病藥的重要標(biāo)志SDAs通過選擇性阻斷紋狀體、前額葉5-HT2A來增加DA釋放,3/24/2024,15,高5-HT2A拮抗（超出對D2的拮抗）：多受體作用機(jī)制：以D2拮抗為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)DA/5-HT、DA/Glutamate、DA/Ach和DA/Glutamate/5-HT相互作用的動(dòng)態(tài)平衡D2受體占有的快速解離：持續(xù)的D2受體占有并非抗精神病藥療效所必備的特性，當(dāng)

10、內(nèi)源性DA濃度較高時(shí)更具競爭性受體亞型選擇性作用：D4拮抗、 D2部分激動(dòng)、D1激動(dòng)；5-HT1A激動(dòng)、5-HT2A拮抗；甘氨酸位點(diǎn)激動(dòng)、NMDA激動(dòng)與谷氨酸釋放抑制、AMPA/KA拮抗； α1和α2拮抗；M2、4激動(dòng)和M1、3、5拮抗不同腦區(qū)相對選擇性作用：,非典型抗精神病藥作用機(jī)制,3/24/2024,16,抗精神病藥受體親和力比較 Ki (nmol),藥物D1D2 5HT2AM1?1H1 劑量mg/

11、d氟哌啶醇 25 1 7814754636306-20利培酮7530.6>100021552-6奧氮平311141.91975-20氯氮平85125121.976200-600喹硫平455160220120711150-750齊哌西酮3309.70.31>5000125.380-200,,,,3/24/2

12、024,17,抗精神病藥受體阻滯作用與臨床效應(yīng),D1　 　　抑制TD　　　　　　 ?。?D2　　 　抗陽性癥狀、止吐　　 EPSs、泌乳 D4　　 抗陽性癥狀　　　　　 － ?1　　 鎮(zhèn)靜　　　　　　　　 低血壓、性障礙 ?2 抗抑郁　　　　　　　 性功能障礙

13、 5HT1a　 抗抑郁、抗焦慮　　　 － 5HT1b　 鎮(zhèn)靜、抗躁狂　　　　 － 5HT2　 抗陰性癥狀、抗EPS　 體重增加(5HT2c) 5HT3　　 改善認(rèn)知、抑制嘔吐　 － H1　　 鎮(zhèn)靜、抗焦慮　

14、　　　 過度鎮(zhèn)靜、體重增加 M1　　 抗EPSs　　　　　　　 認(rèn)知損害、自主神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀,受體　　 治療作用　　 　 不良反應(yīng),3/24/2024,18,,,,,抗精神病藥受體藥理學(xué)特點(diǎn)比較,氟哌啶醇,氯氮平,利培酮,奧氮平,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H1,a1,5-HT2,MUSC,D2,D1,a2,喹硫平,,,,,,,,,,,,,,3/24/2024,19,新一代抗精神病藥的療效,陽性癥狀: 新型抗精神病藥優(yōu)于或等同經(jīng)典 抗精神病藥 陰性癥狀: 新型抗精神病藥優(yōu)于經(jīng)典抗精神 病藥對原發(fā)性陰性癥狀可能有效其它癥狀: 焦慮/抑郁和認(rèn)知癥狀明顯優(yōu)于經(jīng) 典抗精神病藥，敵對攻擊與經(jīng)典抗精神病藥 相近,3/24/

16、2024,20,新一代抗精神病藥的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn): EPSs、TD少或無 利培酮和奧氮平無嚴(yán)重心血管不良反應(yīng) 迄今未發(fā)現(xiàn)過量中毒報(bào)道 較少增加催乳素分泌（利培酮和阿密舒必利除外） 較少發(fā)生性功能障礙缺點(diǎn): 體重增加(5-HT2C、 H1受體阻斷) 體位性低血壓(α1受體阻斷)

17、 過度鎮(zhèn)靜 (H1受體阻斷) 抗膽堿能不良反應(yīng)(M1受體阻斷),3/24/2024,21,根據(jù)藥理作用分類,非典型抗精神病藥非典型抗精神病藥的受體結(jié)合特性5－HT2A > > D2主要分三類：主要為5-HT2A/D2：維思通、齊哌西酮和壽廷多多受體結(jié)合：氯氮平、奧氮平、喹硫平和佐替平選擇性作用于D2：阿米舒必利、阿立哌唑,3/24/2024,22,5HT2A/D2受體阻斷劑具有良

18、好的療效和最佳的耐受性。,非典型藥物的多受體作用1、多受體，療效更好？2、多受體作用，不良反應(yīng)多。,奧氮平：多受體作用－5HT2A，2C、3、6；D2、D1、D3、D4、α1、H1、M1(11種受體)喹硫平：多受體作用－5HT2A，5HT6、5HT7；D2、 α1、α2、H1(7種受體)洛沙平: 多受體作用－5HT2A、6、7；D2、1、4；M1、H1、α1、NRI(10種受體作用)佐替平：多受體作用－5HT2A、2C、6

19、、7；D2、1、3、4；H1、α1；,3/24/2024,23,氯氮平受體作用很復(fù)雜臨床應(yīng)用：1、可能最有效，但也最危險(xiǎn)2、可減輕沖動(dòng)和激越3、可減少TD發(fā)生4、可降低自殺率5、但非一線用藥6、粒缺發(fā)生率0.5-2%，監(jiān)測WBC，半 年內(nèi)每周一次，以后每二周一次,7、增加癲癇的危險(xiǎn)，超過500mg/d，須加服抗痙攣藥，EEG監(jiān)測8、明顯增加體重，升高血糖、血脂9、明顯的抗膽堿副作用10、鎮(zhèn)靜、口涎11、

20、合并用藥、增加嚴(yán)重合并癥發(fā)生以上影響生活質(zhì)量和用藥依從性,3/24/2024,24,第二代抗精神病藥陸續(xù)引進(jìn),Risperidone (Risperdal): April 2019 Olanzapine (Zyprexa): April 2019 Quetiapine (Seroquel): Oct. 2019 Abilify (Generic): Dec. 2019,3/24/2024,25,抗

21、精神病藥市場(處方情況),傳統(tǒng)藥物及氯氮平占所有患者的63％；維思通為20％ (穩(wěn)定期＆急性期病人),2019Q3 IMS,抗抑郁藥,,3/24/2024,27,抗抑郁藥的發(fā)展,,,,1950-1960年 酶抑制劑 再攝取抑制劑 受體激動(dòng)/阻斷劑 其他,MAOIS（非選擇性） TCAS（非選擇性）

22、 蘿芙木中草藥,1970-1980年 亞型選擇性 選擇性NE 選擇性5HT 米安舍林,MAO-AIS 再攝取抑制劑 RI 曲唑酮,（如馬普替林） （如氯丙咪嗪）,1990-2000年 選擇性可逆性MAOI 瑞玻西汀 SSRIs 曲唑酮 達(dá)體朗,SNRIs SARI NDRI

23、 度洛西汀 尼法唑酮 氨非他酮,,,,,嗎氯貝胺 米氮平 中草藥等,,,,,,,,,3/24/2024,28,西酞普蘭 (艾司西酞普蘭)氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林,三環(huán)類,MAOI,RIMA,SARI,SNRI,

24、-文拉法辛XR度洛西汀,NDRI,丁氨苯丙酮-SR,米氮平, 米安色林,NaSSA,嗎氯貝胺,曲唑酮,抗抑郁藥 （2019）,經(jīng)典的,選擇性的,非選擇性的,苯乙肼反苯環(huán)丙胺,,,SSRI,NRI,瑞波西汀,3/24/2024,29,藥物對5-HT和NE的選擇性,K,i,S (K,i,Uptake NA/Ki Uptake 5-HT),3/24/2024,30,5-HT、NE和DA在CNS中的作用,5-HT、NE的作用：情緒、認(rèn)知、行

25、為、睡眠、食欲、感知覺、傷害感受、調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)、溫度調(diào)節(jié),DA的作用：情緒、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能、動(dòng)機(jī)、軀動(dòng)力、攻擊性、愉快感,3/24/2024,31,不同的單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同的角色,NE,5-HT,DA,摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631,3/24/2024,32,5-HT、NE功能不足的表現(xiàn),5-HT：抑郁情緒、焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、對食物的渴求、貪食,N

26、E：注意力不集中、記憶力下降、信息加工過程緩慢、精神運(yùn)動(dòng)遲滯、疲乏,3/24/2024,33,抗抑郁藥雖然有不同的作用模式，但均影響著NE和(或)5-HT,NE和5-HT在抗抑郁藥作用機(jī)制方面起著重要作用,3/24/2024,34,抗抑郁藥物作用機(jī)理,一、突觸前膜再攝取抑制作用二、自受體阻斷作用——增加相關(guān)遞質(zhì)釋放三、突觸后膜受體激動(dòng)或阻斷四、單胺氧化酶抑制,TCAs & MAO-I,Class,Example,Mo

27、de of,action,Efficacy,CV side,effects,Toxic in,overdose,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TCAs,imipramine,amitriptyline,re-uptake,inhibitor,+,+,+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MAO-I,tranylcy-,promine,moclobemide,MAO-,inh.,+,+,+,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥理作用廣泛,3/24/2024,36,SSRIs的作用機(jī)理,一、抑制5-HT再攝取二、增加5-HT釋放三、5-HT1A/5-HT1B/1D受體去敏四、其他,SSRIs及其他,藥理作用選擇性,,3/24/2024,38,NaSSA的作用機(jī)理,一、米氮平是中樞神經(jīng)元突觸前膜α2受體拮抗劑，增強(qiáng)NE、5-HT系統(tǒng)的神經(jīng)傳遞 二、 α2受體阻斷促進(jìn)NE釋放，促進(jìn)5-HT神經(jīng)元的

29、5-HT點(diǎn)燃 三、促進(jìn)5-HT釋放 四、阻斷突觸后膜5-HT2、5-HT3受體,SNRI & NaSSA,分類,代表,作用機(jī)制,效果,CV 副作用,過量毒性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SNRI,venlafaxine,NA/5-HT,­,re-uptake,inhibitor,+,+,,-,,,,,,,

30、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NaSSA,mirtazapine,NA/5-HT,­,a,2,-antagonist,+,-,-,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療作用廣泛,3/24/2024,40,,,CYP3A4,SSRIs

31、的藥理特性,,,SRI,NRI,,,,,,?,SRI,SSRI,氟伏沙明,帕羅西汀,m-ACh,NOS,,SSRI,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 2019,3/24/2024,41,神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)和受體結(jié)合的副作用,Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239,,3/24/2024,42,SSR

32、I,何為選擇性？,是指選擇性地作用于5-HT再攝取超過NE的再攝取(5-HT/NE)而對所有的5-TH亞型的作用是非選擇性的 也就是說，SSRI是通過阻斷5-HT的再攝取來增加5-HT的含量，并且興奮了所有5-HT的亞型。而對其他神經(jīng)遞質(zhì)幾乎無影響。,3/24/2024,43,興奮或阻斷5-HT受體不同亞型引起的不同臨床效應(yīng),3/24/2024,44,SSRI的藥效學(xué)特性和臨床意義,藥效學(xué)特性,臨床意義,與???和 ??腎上腺

33、素能受體親和力低與多巴胺受體親和力低與膽堿能受體親和力低,對心血管系統(tǒng)影響小心動(dòng)過速、心悸、體位性低血壓、頭暈等無錐體外系的副反應(yīng)震顫、共濟(jì)失調(diào)等無鎮(zhèn)靜樣副反應(yīng)，對患者的認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)無損害低血壓、鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加等抗膽堿能方面的副反應(yīng)很少口干、視物模糊、心動(dòng)過速、便秘、尿儲(chǔ)留等,,,,,,,,,與組胺受體親和力低,,,,,3/24/2024,45,SSRI的特點(diǎn)小結(jié)（優(yōu)點(diǎn)）,療

34、效與三環(huán)類相當(dāng)起效時(shí)間1-3周或以上 除5-HT外對其他受體幾乎沒有影響，因此副作用少不降低抽搐閾值，因此不會(huì)像三環(huán)類那樣促發(fā)EP對心臟沒有毒性，用于心臟病人較安全大多數(shù)的半衰期較長，每天只需要服藥一次過量服用安全性較大,3/24/2024,46,SSRI的特點(diǎn)小結(jié)（缺點(diǎn)）,因?yàn)榧?dòng)5-HT2受體，影響性功能,長期用藥時(shí)依從性受影響因?yàn)榧?dòng)5-HT3受體，產(chǎn)生惡心、嘔吐、食欲下降等副反應(yīng)，剛開始用藥時(shí)尤其明顯某些SSRI

35、抑制P450同功酶2D6和3A4，會(huì)干擾不少抗精神病藥物和三環(huán)類藥物以及某些軀體疾病治療藥物的代謝對抑郁癥的療效尚未突破，對嚴(yán)重抑郁或伴自殺的病例的療效還不太理想，須注意,3/24/2024,47,盡管如此，迄今SSRI仍是臨床上一線的抗抑郁藥,氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭氟伏沙明,3/24/2024,48,獲得并保持康復(fù)既需要療效，也需要良好的耐受性,3/24/2024,49,中斷治療的影響因素,與病人交流不良 給予的

36、治療不符合患者的需要 治療持續(xù)時(shí)間不足,動(dòng)機(jī)不強(qiáng)；不喜歡服藥；病恥感沒有可察覺的癥狀緩解過早認(rèn)為癥狀已經(jīng)解決藥物費(fèi)用,副反應(yīng)起效慢復(fù)雜的加量和減量方案對共病癥狀無效,Masand P. Clinical Therapeutics 2019.,3/24/2024,50,對治療無效的循證規(guī)則系統(tǒng),評估療效,增效劑,換藥,合用,鞏固,Kennedy, Lam et al, Can J Psychiatry, 2019:46(Su

37、ppl 1):S1-92,證據(jù),,,,水平 I,水平 II,水平 III,最佳,,部分有效或無效,緩解,,,,,,,,,,,,3/24/2024,51,換藥后約50%的病人有效,Howland RH, Thase M. J Pract Psych 2019; 5:216-23,3/24/2024,52,抗抑郁藥合并使用: 綜述,合用MAOI + TCASSRI + TCASSRI + SSRISSRI/SNRI +丁氨苯丙酮S

38、SRI +嗎氯貝胺SSRI + NaSSA,Lam et al, J Clin Psychiatry 2019,證據(jù)開放/RCT開放/RCT– 開放開放開放開放/RCTx3,結(jié)果75/135 (56%)85/139 (61%)12/13 (92%)35/46 (76%)14/30 (47%)43/73 (59%),結(jié)論: 在難治性抑郁癥中支持合并使用抗抑郁藥策略的證據(jù)還非常少。,3/24/202

39、4,53,合并使用抗抑郁藥的風(fēng)險(xiǎn)和好處,好處增加作用機(jī)制協(xié)同效應(yīng)?建立在對第一個(gè)藥物部分有效的基礎(chǔ)上目標(biāo)定在特定的殘留癥狀?較低的個(gè)體化劑量 – 較少的副作用?第二個(gè)藥物“治療”第一個(gè)藥物的副作用?,Lam et al, J Clin Psychiatry 2019,風(fēng)險(xiǎn)永遠(yuǎn)都不能確定是否兩個(gè)藥物都是必要的增加堅(jiān)持治療方案的負(fù)擔(dān)?更多副作用? 比單藥治療更貴?,3/24/2024,54,,Flu-like sympt

40、oms 感冒樣癥狀,,Insomnia 失眠,,Nausea 惡心,,Imbalance 平衡失調(diào),,Sensory Disturbances 感覺障礙,,Hyperarousal (agitation)喚醒過度（激越）,F,,I,,N,,I,,S,,H,Berber M, et al., J Clin Psych 2019;59:5,抗抑郁藥撤藥綜合征,3/24/2024,55,抗抑郁藥出現(xiàn)撤藥綜合征的風(fēng)險(xiǎn),Reesal R. Th

41、e Canadian Journal of Diagnosis, Nov 2019,3/24/2024,56,藥物 通常有效 劑量范圍 劑量(mg/天)西酞普蘭20-40 mg10-60 mg氟西汀20-40 mg10-80 mg氟伏沙明100-200 mg50-300 mg帕羅西汀20-40 mg10-60 mg舍曲林50-100 mg50-200 mg,Adapted from Canadi

42、an Guidelines 2019,Compendium of Pharmaceuticals and Specialties, 2019,SSRIs – 劑量使用,,,,,,,,,3/24/2024,57,總結(jié),抑郁癥是一種慢性的和/或高度復(fù)發(fā)的疾病治療目標(biāo)不能僅僅滿足短期療效，應(yīng)該著重完全緩解以達(dá)到長期康復(fù)的目標(biāo)。長期使用耐受性（好）以及持久的療效是病人堅(jiān)持服藥的關(guān)鍵。,抗躁狂藥,,3/24/2024,59,抗躁狂藥分類,碳

43、酸鋰丙戊酸類拉莫三嗪抗精神病藥,抗焦慮藥,,3/24/2024,61,3/24/2024,62,,,焦慮,,AO 20803-10,焦慮的發(fā)病機(jī)制與5-HT1A受體激動(dòng)劑在腦內(nèi)的作用部位,中 隔,海　馬,杏仁體,,,大腦邊緣系統(tǒng),,大　腦,,下丘腦外側(cè)核,軀體癥狀,,中縫核,中腦導(dǎo)水管周圍灰白質(zhì),,,,,5-HT1A受容體,中腦,坦度螺酮,,,,5-HT1A受體,5-HT神経,,5-HT神経,3/24/2024,63,焦慮的產(chǎn)

44、生—— 5－HT1A受體,,,,,,,,,,,疾 病,5-HT受體,中樞,末梢,,,焦 慮,抑 郁,精神分裂癥（陰性癥狀）,偏頭痛,血小板凝固,惡心、嘔吐,5-HT1A、5-HT2A,5-HT1A、5-HT2A,5-HT2A,5-HT2A,5-HT1D、5-HT3,5-HT3、5-HT4,3/24/2024,64,焦慮致使大腦神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)焦慮形成并傳達(dá)在大腦邊緣系統(tǒng)5羥色胺系統(tǒng)參與了焦慮的發(fā)生5－HT1

45、A受體與焦慮的產(chǎn)生密切相關(guān)5－HT與5－HT1A、 5－HT2A受體結(jié)合不平衡 是產(chǎn)生焦慮的病理基礎(chǔ),焦慮的產(chǎn)生---,3/24/2024,65,抗焦慮藥物的發(fā)展史,有記載以前,,木根草皮,鴉片印度大麻印度蛇木 酒精 草藥,1900年代,巴比妥?受體阻斷劑,苯二氮卓（第二代）,1961年,2019年,（第三代）,眠爾通（第一代）,1951年,,,,,,5-HT1A受體激動(dòng)劑,3/24/2024,66,,,,

46、發(fā)展的原因,抗焦慮作用,＋,抗抑郁作用,,開發(fā)符合時(shí)代的藥物,（MAD?的增加）,抗焦慮作用,,,,,開發(fā)使用方便的藥物,【BZ類抗焦慮藥】,【5羥色胺能抗焦慮藥】,BZ類,BZ類抗焦慮藥,希 德®,非BZ類,嗜睡頭暈依賴性與酒精的相互作用,嗜睡頭暈依賴性與酒精的相互作用,,,MAD?：混和性焦慮抑郁障礙（Mixed Anxiety and Depressive disorder）,3/24/2024,67,,

47、,1、BZ類2、某些抗抑郁藥（文拉法辛、舍曲林）3、心境穩(wěn)定劑及B－受體阻滯劑,臨床使用的抗焦慮藥物,抗焦慮藥的使用現(xiàn)狀,國家基本藥物目錄中的抗焦慮藥物,1、BZ類2、5HT1A受體激動(dòng)劑,3/24/2024,68,,AO 20803-04,BZ類的弱點(diǎn),1.　健　忘2.　形成軀體依賴性3.　臨床（低）劑量依賴4.　反跳癥狀5.　肌肉松弛作用6.　鎮(zhèn)靜催眠作用7.　與酒精的相互作用,3/24/2024,69,,AO 2

48、0803-08,長期連續(xù)應(yīng)用催眠藥物停藥后的經(jīng)過,,,,,持續(xù)改善,癥狀再燃,中～長效型,速效、短效型,反跳性焦慮,戒斷癥狀,焦慮的基線,開始服藥,,中止服藥,,,,,3/24/2024,70,AO 20803-02,BZ類戒斷癥狀的類型（Owen和Tyrer, 1983）,3/24/2024,71,,,,,,AO 20803-09,BZ所致健忘的三種類型,①入睡前的事情　 ?、谥型居X醒時(shí)的事情　　 ③清晨清醒后的事情,,,,,服藥,

49、,入睡,①,,,覺醒,,,,,②,,,,,,,,③,,中途覺醒時(shí),,③,②,①,,血中濃度,時(shí)間,健忘程度,,3/24/2024,72,關(guān)于BZ,BZ依賴并非象人們認(rèn)為的那樣常見BZ依賴常與興奮劑、酒精（或戒斷治療中）等有關(guān)，故一般不用于有個(gè)人和家族史者BZ心理依賴多發(fā)生于連續(xù)用藥3個(gè)月后連續(xù)使用BZ一般不應(yīng)超過1個(gè)月起效快,3/24/2024,73,,,,,,,,,,與苯二氮卓類藥物的作用比較,苯二氮卓類藥物,新 藥,

50、GABA系統(tǒng)的亢進(jìn),肌肉松馳,麻醉增強(qiáng),鎮(zhèn)靜催眠,藥物依賴性,抗焦慮作用,對5-HT系統(tǒng)的作用,,,,,,,,,,3/24/2024,74,與SSRI的作用比較,村崎光邦　北里大學(xué)醫(yī)學(xué)部精神神經(jīng)科教授　教育演講　2019.05,,,抗焦慮作用,SSRI,希德,,,,,臨床療效,3/24/2024,75,（選自D．Nutt的論著）,,,,,,,,,,,０,６,１２,周,戒斷或反跳癥狀,焦慮狀態(tài),ＢＺ,５‐HT１A 激動(dòng)劑,病態(tài)的焦慮,正常

51、的焦慮,,,治療期間,周,周,與ＢＺ對ＧＡＤ的療效比較,5-ＨＴ1Ａ激動(dòng)劑對焦慮的改善持久,3/24/2024,76,AO 20803-19,Benzodiazepines與坦度螺酮的比較,3/24/2024,77,AO 20803-30,5HT能藥物對精神神經(jīng)疾患的應(yīng)用,＋＋＋：顯效〔＋〕：可能有效,＋＋：有效○ ：無效,＋：效果有限ー：不清楚,3/24/2024,78,總結(jié),對于短期抑制焦慮，苯二氮卓類抗焦慮藥物有效　對

52、于大多數(shù)的焦慮患者，治療至少需要2－3個(gè)月的時(shí)間，藥物不能有不可接受的副作用，如：藥物依賴性等，應(yīng)首選新型的非苯二氮卓類抗焦慮藥,如：５‐HT1A激動(dòng)劑等藥物不提倡首先使用抗抑郁劑治療，以避免藥物引起的急性焦慮與激越的副作用，加重患者病情,3/24/2024,79,英國綜合醫(yī)院有關(guān)用藥方案,3/24/2024,80,Thank you!,docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu,更多精品資源請?jiān)L問