多胎妊娠巨大胎兒

1、1,多胎妊娠與巨大胎兒,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 張 睿,,2,多胎妊娠（multiple pregnanncy）,要點(diǎn) 了解定義和分類了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷了解處理原則,3,多胎妊娠,,,,怎么多了一個(gè)？,,定義 一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或以上胎兒。發(fā)生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù))發(fā)生原因： 遺傳（家族、人種） 促排卵藥物的應(yīng)用

2、 輔助生育技術(shù),4,雙胎妊娠類型,5,,雙卵雙胎的胎盤及胎膜,6,桑椹期（早期囊胚）18～36%,受精后第4～8日（晚期囊胚）66%,受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%,單卵雙胎的胎盤及胎膜,7,聯(lián)體雙胎,受精第13日后（原始胚盤形成后）,8,多胎妊娠 —— 診斷,病史和臨床表現(xiàn) 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反應(yīng)重 子宮增長快（孕10周后）

3、體重增長過快（妊娠中晚期） 壓迫癥狀（妊娠晚期） 產(chǎn)科檢查 子宮大于停經(jīng)月份 胎頭小，多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎極 兩個(gè)胎心音（不同部位，間有無音區(qū)， 同時(shí)聽診相差＞10次/分鐘）,9,多胎妊娠 —— 診斷,輔助檢查 B超： 早期——兩個(gè)妊娠囊， 兩個(gè)原始心管搏動(dòng) 中晚期——兩個(gè)胎頭和胎體 超聲多普

4、勒： 12周后——兩個(gè)頻率不同的胎心,10,多胎妊娠 —— 對母兒的影響,孕婦并發(fā)癥 (1) 妊娠期高血壓疾病（最重要）：早，易發(fā)生子癇。 (2) 貧血 (3) 羊水過多：急性者更常見于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形）(4) 胎盤早剝及前置胎盤： 妊娠期高血壓疾病 第一個(gè)胎兒娩出或過多的羊水排出后 胎盤面積大,11,多胎妊娠 —— 對母兒的影響,(5) 胎膜早破(6) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

5、(7) 宮縮乏力(8) 胎位異常 (9) 手術(shù)產(chǎn)率增加(10) 產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染： 宮縮乏力，產(chǎn)程延長，胎盤附著面大 并發(fā)癥多，常伴貧血，兩次陰道助產(chǎn),12,,,總能相依為命,和平共處？,13,多胎妊娠 —— 對母兒的影響,圍生兒并發(fā)癥 (1)早產(chǎn)：約50％，胎膜早破/宮腔內(nèi)壓力過高/嚴(yán)重母兒并發(fā)癥(2)胎位異常(3)胎兒生長受限：胎兒擁擠/胎盤面積相對小。 兩胎兒生長不協(xié)調(diào)：雙胎輸血綜

6、合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴(yán)重不良 雙胎之一宮內(nèi)死亡,14,,雙胎之一宮內(nèi)死亡發(fā)生率約為2-6%。雙胎之一胎死后，存活胎兒總死亡率為25% 早孕階段：成為胎盤胎兒面的一個(gè)囊腫； 13~20周：殘存骨骼痕跡或紙樣胎兒，活胎死亡率低于15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早產(chǎn)引起。明顯增加活胎患病率：DIC、繼發(fā)腦部及腎臟的多囊性損害、

7、腦白質(zhì)壞死等。理論上母體易繼發(fā)DIC, 事實(shí)上多數(shù)不造成母體凝血功能變化。,15,多胎妊娠 ——對母兒的影響,(4) 臍帶脫垂或纏繞 (5) 胎兒畸形：2倍，單卵雙胎更多（聯(lián)體雙胎、無心胎）。(6) 胎頭交鎖及胎頭碰撞： ①胎兒較小、骨盆過大、第二胎兒胎膜早破； ②單羊膜囊雙胎 胎頭交鎖:第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，分娩時(shí)第一胎頭部未娩出，第二胎頭部已入盆 胎

8、頭碰撞:兩個(gè)胎兒均為頭先 露，同時(shí)入盆,,,,,,,16,多胎妊娠 ——對母兒的影響,（7)雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠 胎盤間存在動(dòng)靜脈吻合→兩個(gè)胎兒間動(dòng)--靜脈血液溝

9、通→胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。 診斷：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎 兩個(gè)胎兒體重相差>20％ 血紅蛋白相差>50g/L,,17,,,供血兒,,胎盤,,受血兒,,,,體重輕貧血脫水羊水少死亡,體重增長快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多,18,,(8)死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡 雙胎妊娠時(shí)產(chǎn)期死亡率是單胎妊娠時(shí)的10倍

10、 如將晚期流產(chǎn)、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險(xiǎn)性將增加至20倍,19,多胎妊娠 —— 鑒別診斷,巨大胎兒 單胎合并羊水過多 子宮肌瘤 卵巢腫瘤 主要通過B型超聲檢查確診。,20,多胎妊娠 —— 處理,妊娠期盡早確診，定期產(chǎn)檢： 不定期檢查和孕20周后每1-2周進(jìn)行檢查； B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長度、對羊膜和絨毛膜進(jìn)行評估）。2. 加強(qiáng)營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、鐵、葉酸、

11、鈣。3. 孕晚期避免過勞，30周后多臥床休息。4. 聯(lián)體兒：26周前引產(chǎn)，26周后剖宮取胎。5. 雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。,21,,6. 雙胎之一宮內(nèi)死亡 孕早中期：可不處理， 孕晚期：測凝血功能，小量肝素，適時(shí)分娩 心理調(diào)適：應(yīng)對存活胎兒將來可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準(zhǔn)備。7. 預(yù)防早產(chǎn)： ① 宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結(jié)蛋白 陰性——不需干預(yù)

12、 陽性（34周前）——抑制宮縮 （β受體激動(dòng)劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑） ② 動(dòng)態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術(shù)） ③ 有宮縮或陰道流液——住院。,22,多胎妊娠 —— 處理,8. 引產(chǎn)指征：合并急性羊水過多，有嚴(yán)重壓迫癥狀；② 胎兒畸形；③ 孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)；④ 預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。,23,多胎妊娠 —— 處理,分娩期一、 陰道分娩 1.

13、嚴(yán)密觀察（產(chǎn)程、胎心、胎位）， 做好搶救準(zhǔn)備（輸液、輸血、 新生兒復(fù)蘇）。 2. 宮縮乏力可加用縮宮素。,24,多胎妊娠 —— 處理,3. 第一胎兒娩出后處理即夾緊胎盤側(cè)臍帶→陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血→人工破膜，靜脈滴注縮宮素。臍帶脫垂或胎盤早剝→產(chǎn)鉗或臀牽引。胎頭高浮→內(nèi)轉(zhuǎn)胎位及臀牽引術(shù)。第二個(gè)胎兒為肩先露→外轉(zhuǎn)胎位術(shù)→聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)。,25,

14、多胎妊娠 —— 處理,4. 胎頭交鎖 預(yù)防：助手以手在腹部上推第二個(gè)胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。 處理：上推第二個(gè)胎頭，待兩胎頭松動(dòng)時(shí)將第一胎兒回轉(zhuǎn)900～1800后再牽引。第一胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)。,26,多胎妊娠 —— 處理,二、剖宮產(chǎn) ① 異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯(lián)體兒…… ② 臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏

15、力，經(jīng)處理無效者 ③ 第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣 ④ 胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者,27,多胎妊娠 —— 處理,防治產(chǎn)后出血： ① 臨產(chǎn)時(shí)備血； ② 胎兒娩出前建立靜脈通路； ③ 第二胎兒前肩娩出時(shí)應(yīng)用宮縮劑。,28,巨大胎兒,,要點(diǎn)： 了解 定義、病因了解 診斷方法及治療原則,29,巨大胎兒(fetal macrosomia),定義：胎兒體重達(dá)到或超過4000g 發(fā)

16、生率：國內(nèi)7％，國外15.1％ 男 > 女,30,巨大胎兒 —— 病因,母親糖尿病、肥胖、營養(yǎng)過剩且活動(dòng)太少遺傳產(chǎn)次多部分過期妊娠羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高。,31,巨大胎兒 —— 母兒影響,胎兒 手術(shù)助產(chǎn)和產(chǎn)傷：臂叢神經(jīng)、鎖骨、顱腦 死產(chǎn) 新生兒窒息、死亡。母體 手術(shù)產(chǎn)增加； 產(chǎn)道損傷（軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、尾骨 骨折、

17、尿瘺、糞瘺等）； 感染； 產(chǎn)后出血； 子宮脫垂。,32,巨大胎兒 —— 診斷,病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史 臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。 腹部檢查： 腹部明顯膨隆 宮底明顯升高，子宮長度>35cm， 子宮長度+腹圍 > 140cm 胎體大，先露高浮，胎心位置稍高 胎頭跨恥

18、征陽性,33,巨大胎兒 —— 診斷,B型超聲： 胎頭雙頂徑 > l0 cm 股骨長度 > 8.O cm 準(zhǔn)確率達(dá)80％以上 胎兒腹圍 > 33 cm 肩徑及胸徑>頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高 鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、 妊娠合并腹部腫物,,34,巨大胎兒 —— 處理,孕期： 檢查孕婦有無糖尿病 積極治療糖尿病，妊娠

19、36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。,35,巨大胎兒 —— 處理,分娩期：不宜試產(chǎn)過久 陰道助產(chǎn)： 雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時(shí) 較大的會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準(zhǔn)備。 剖宮產(chǎn)： ①正常骨盆，估計(jì)胎重>4500g（非糖尿病孕婦），>4000g（糖尿病孕婦） ②產(chǎn)程延長，估計(jì)胎兒體重>4000g，胎頭停滯在中

20、骨盆者,36,肩難產(chǎn),定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)可能發(fā)生的因素： ①巨大胎兒； ②巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長或第二產(chǎn)程＞ 1小時(shí)； ③困難的陰道助產(chǎn)或?qū)m口開全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面； ④骨盆狹窄，特別是扁平骨盆、骨盆傾斜度過大、恥骨聯(lián)合位置過低,37,,對母兒的影響：產(chǎn)道裂傷；尿瘺；糞瘺；胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、死