icu患者的呼吸道管理解讀

1、ICU患者的呼吸道管理及討論預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎措施,高青縣醫(yī)院ICU 張仁光,1、人工氣道及環(huán)境的管理。 2、胸部物理治療。 3、吸痰。 4、氣囊的管理。 5、氣道濕化。 6、討論我科預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的措施。,,主要內(nèi)容：,人工氣道,氣管插管 經(jīng)口 經(jīng)鼻,氣管切開 標準氣管切開術(shù)（ST） 經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT）,經(jīng)口和鼻氣管插管的優(yōu)缺點比較：

2、,導(dǎo) 管,1、材料有橡膠、塑料、硅膠三種，其質(zhì)地、組織相容性依次漸好，但價格易漸高。2、根據(jù)氣囊特點可分為高壓、低壓、等壓三種。 3、導(dǎo)管大小的選擇應(yīng)參考患者的年齡、性別、身高等因素，經(jīng)鼻插管時選用稍細導(dǎo)管。,注：①經(jīng)鼻插入時比經(jīng)口相應(yīng)小1號。 ②F號與 ID互相公式：F=ID*4+2,,導(dǎo)管大小選擇,不同年齡氣管導(dǎo)管的選擇,氣管導(dǎo)管選擇參考：,1、成年男子較同齡女子大2F（0.5mmID）。2、發(fā)音低沉者較發(fā)

3、音高尖細者大2F（0.5mmID）。3、一歲以上兒童可用Cole公式推算出所需導(dǎo)管的口徑；Ｆ＝年齡（歲）＋１８。,人工氣道套管位置的管理,1、氣管插管后應(yīng)排胸片，調(diào)節(jié)插管位置，使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2CM左右。,2、記錄插管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測量。經(jīng)口插管外露過長時，為減少死腔量，可適量減掉部分外露插管。,人工氣道套管位置的管理,3、有效固定，外露長度每班測量并記錄，以防插管進入一側(cè)支氣管

4、，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足肺不張或插管脫出。,人工氣道套管位置的管理,氣管切開套管位置管理,切口不宜過大過低，否則易脫出。套管系帶松緊適宜，以能伸入一小指為宜，其松緊度應(yīng)定時檢查并調(diào)整。松了起不到固定作用，過緊導(dǎo)致頸部皮下氣腫或血腫，容易勒破皮膚，嚴重者影響呼吸。,環(huán)境的管理,單人房間，通風(fēng)良好。嚴格探視，避免交叉感染。紫外線照射2次/天，地面1:100 “84消毒液”3~4次/天擦拭，空氣噴灑消毒2~3次，有條件

5、者層流消毒。洗手條件良好溫度：20~22℃濕度：50~60%,胸部物理治療(chest physiotherapy,CPT),通過胸部綜合護理技術(shù)的應(yīng)用,指導(dǎo)病人自主呼吸訓(xùn)練,達到改善呼吸功能,控制呼吸道感染,促進病人康復(fù)的一系列措施。包括深呼吸、咳嗽、胸部扣擊、體位引流和機械吸引、膨肺等。,胸部叩擊：,系指將手固定成背隆掌空的杯狀，以3-6Hz的頻率有節(jié)奏的反復(fù)叩擊痰液潴留肺段的相應(yīng)胸壁，使粘稠分泌物松動。,胸廓振動：,當患者緩

6、慢呼氣時，護士用手以4-5Hz的頻率振動胸壁或用胸部振痰機以40Hz的頻率快速振動胸壁。胸廓叩擊或振動可以改善纖毛活動，增進黏液傳輸率，促進排痰。,體位引流：,是胸部物理治療的重要手段之一，根據(jù)受累肺段的具體位置調(diào)整患者體位，使其支氣管開口向下，促進分泌物排出到主氣道，輔助以叩背或胸部振蕩，效果會更好，但應(yīng)預(yù)防健側(cè)肺的污染，并考慮到患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定和體能的承受力，以及身體其他部位的損傷對治療體位的耐受力。,輔助咳嗽排痰：,咳嗽不僅是

7、一種臨床癥狀，也是肺臟最初始的防御機制，在ICU，如果患者的咳嗽反射減弱或缺失，將產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和后果，包括氣道分泌物變稠和氣道內(nèi)氣體的流速改變，導(dǎo)致肺膨脹不全、氣體交換障礙甚至發(fā)生肺炎。因此，輔助咳嗽排痰是危重患者氣道管理中非常重要的治療措施。,膨 肺,適于自主呼吸較弱或低潮氣量機械通氣患者，痰液積聚在肺泡或小氣道不易吸出，先向氣道內(nèi)注入生理鹽水3~5ml（小兒0.5ml），用簡易氣囊擠壓6~10次，使陷閉的肺泡和小氣道開放，痰

8、液松動，然后用吸引器吸出，如此濕化→膨肺→吸痰反復(fù)進行，直至將分泌物吸凈為止。,吸痰的護理程序：,3、吸痰后評價：根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果、胸片、肺部聽診判斷吸痰結(jié)果。,1、吸痰前評估：首先判斷有無痰液潴留及部位，判斷是否需要加濕。,2、根據(jù)病情調(diào)整患者體位，振顫拍背使痰液向中心移動，進行吸引。,吸痰目的和意義,保持呼吸道通暢，減少氣道阻力。防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎。防止分泌物干結(jié)脫落而阻塞氣道。呼吸道分泌物性質(zhì)的觀察和細菌培

9、養(yǎng)對于指導(dǎo)選用抗生素和濕化溫化器的調(diào)節(jié)有一定的價值。,注意事項：,１、嚴格注意無菌操作。洗手戴口罩和無菌手套，使用一次性吸痰管，一次一根，專人專用，用畢浸泡于“84”消毒液中，集中處置。沖洗液嚴格無菌，盛有沖洗液的換藥碗應(yīng)分別標明“口鼻腔”和“氣管”字樣，不得混淆使用，每4h更換一次。要“視氣管如血管”。,2、吸痰順序：由淺入深，口咽部→氣道→氣囊上部。 3、吸痰管的外徑不得超過氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，導(dǎo)管長約40-50cm

10、，并超過導(dǎo)管遠端4~5cm。,４、非定時吸痰，原則是有痰即吸，痰量不多時每2-3h吸引一次。盡量減少吸痰次數(shù)。,5、吸痰手法 吸痰時動作要快而輕柔，每次不得超過15秒， 吸痰管進入時阻斷負壓，負壓應(yīng)＜50mmHg，不可過大，以免損傷氣道黏膜。尤其對于支氣管哮喘的病人，應(yīng)避免刺激，防止誘發(fā)支氣管痙攣。采用旋轉(zhuǎn)提拉式手法，痰多時，不宜一次吸凈，間隔2~3分鐘再吸，以免病人缺氧。,６、吸痰前后應(yīng)用簡易氣囊加壓給氧或通過呼吸機吸純氧2-3分

11、鐘。缺氧給機體造成嚴重危害，重要臟器對缺氧十分敏感，耐受性差，腦循環(huán)中斷10S，腦內(nèi)氧儲備即耗盡，神志可消失。,機體的氧貯備場所及量（ml）,8、吸痰時嚴密觀察病情，遇有阻力，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,7、禁止直接用接頭吸痰。接頭不能污染，鹽水沖洗干凈后用頭皮針或止血帶保護。,吸痰的并發(fā)癥,低氧血癥氣道黏膜損傷繼發(fā)感染支氣管痙攣迷走神經(jīng)興奮致心律失常和低血壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病,痰液粘稠度分度,吸痰時根據(jù)痰液粘稠度

12、調(diào)整氣管滴藥量。根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭內(nèi)的性狀及附著情況，將痰液的粘稠度分為三度。,Ⅰ度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示試管滴藥過量，應(yīng)適當減少滴藥量和次數(shù)。,Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外觀較Ⅰ度 粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應(yīng)適當增加滴藥量和次數(shù)。,Ⅲ度(重度粘痰)：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水

13、充凈。提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水，需加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時加大輸液量。尤其對哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丟失，呼吸道干燥，痰液粘稠，會出現(xiàn)無痰假象。加大氣管滴藥量后，會吸出大量粘稠痰或痰痂。這種情況很多見，需注意。,氣囊的管理,氣囊的作用1、保持氣道的密閉，保證正壓通氣時不漏氣。2、防止上呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物返流引起誤吸。,氣囊的管理,氣囊的選擇高容低壓型（HVLP）低容低壓型（LVLP

14、）,氣囊充氣及囊內(nèi)壓（CP）監(jiān)測,CP>5mmHg ，淋巴引流受阻致黏膜水腫CP>18mmHg ，靜脈回流受阻致黏膜淤血CP>30mmHg ，動脈供血不足致黏膜缺血性改變CP25~30mmHg，以剛能密封氣道，又不明顯壓迫器官黏膜、影響其血液循環(huán)的最小量為準，以氣囊測壓注氣器測CP,氣囊放氣,傳統(tǒng)觀念認為應(yīng)定時放氣，但要清除氣囊上間隙內(nèi)潴留液體最新研究認為不需要定時放氣,1、充分吸凈氣道、口鼻腔、咽喉部的分泌

15、物。2、用簡易氣囊與氣管插管相接，患者吸氣末時輕輕擠壓氣囊，以充分換氣。3、在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易氣囊，使肺充分膨脹，同時助手放氣囊，并在呼氣末再次迅速充氣囊。4、再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2-3次來吸凈氣囊上方的分泌物。,氣囊上間隙內(nèi)潴留液體的清除,作用原理,患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹的同時放氣囊，氣囊上分泌物流向氣道內(nèi)的同時，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將流

16、下的分泌物沖到氣囊上，此時迅速充氣囊，阻止氣囊上分泌物流入氣道內(nèi)。再經(jīng)口、鼻腔吸出。,濕化的同時應(yīng)該保證機體有充足的液體入量，2500-3000ml/d。,氣道濕化,濕化液選擇,蒸餾水生理鹽水０.45%鹽水1.25%碳酸氫鈉溶液抗生素α-糜蛋白酶,濕化方法：,氣管切開的患者，在氣管套管外口覆蓋二層無菌紗布，用注射器噴灑生理鹽水，保持其濕度。霧化吸入 對氣管插管、氣管切開或分泌物粘稠者，給予超聲霧化吸入，注意霧化量大小，

17、霧化同時應(yīng)適當增加吸氧濃度，并觀察病人反應(yīng)。,持續(xù)氣管內(nèi)滴注滅菌蒸餾水，可用輸液器或輸液泵接滅菌蒸餾水，用頭皮軟管(剪去針頭)直接插入氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)5-8cm，并用膠布固定其外周，以5-10ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴注，一般250-400ml/d，使氣管始終處于一種持續(xù)濕化狀態(tài)，可稀釋痰液，減少痰痂形成。,濕化方法：,濕化方法：,氣道沖洗 痰液粘稠的病人每次吸痰前以注射器注入濕化液2-5ml，稍等片刻再行吸痰，以充分濕潤氣道，時

18、間不宜過長，可反復(fù)沖洗，（注意：應(yīng)在吸氣時沖洗，注射器針頭務(wù)必取下，沿管壁緩緩注入）。一次注入量不要過多，以免稀釋肺泡表面活性物質(zhì)導(dǎo)致肺不張。,蒸氣加溫加濕 利用呼吸機的加濕器將水加溫產(chǎn)生蒸氣，混進吸入氣體，達到加溫加濕的雙重目的。,濕化方法：,蒸氣加溫加濕使用時需注意以下問題：,（1）溫度：加溫濕化器進入氣管的溫度最好在32-35℃，而在溫室22 ℃左右的條件下，呼吸機管道的消耗溫度是4 ℃ ，所以，加溫濕化器的顯示溫度應(yīng)調(diào)至35

19、-37 ℃為宜。若溫度在32 ℃以下，會使吸入氣加濕不足，支氣管纖毛活動減弱，個別病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)；若溫度在40 ℃以上，會出現(xiàn)呼吸道灼熱感，甚至氣道燙傷、高熱、多汗等。,蒸汽加溫加濕,（2）加強巡視,及時傾倒接水瓶。由于人工氣道與濕化罐之間有一定的距離，加濕后的氣體在送入氣道前，會因相對室溫低而形成液體凝集在管路中，形成冷凝水。故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機管道使接水瓶處于垂直狀態(tài)，接水瓶及呼吸機管路低于氣管套管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水反流入

20、患者氣道和濕化罐內(nèi)，而避免VAP的發(fā)生。及時排除管道及接水瓶內(nèi)的水，避免加氣道阻力和影響潮氣量。,蒸汽加溫加濕,（3）注意隨時添加、調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)的蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響潮氣量，過低失去加溫加濕的作用,甚至?xí)龎臋C器。有些呼吸機的加濕器具有自動保護裝置，水位低于警戒線，加熱開關(guān)自動關(guān)閉。,蒸汽加溫加濕,（4）濕化罐內(nèi)具有一定的濕溫度，給細菌繁殖創(chuàng)造了良好條件，故濕化罐內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換，以防止院內(nèi)傳染的發(fā)生。,濕化標準：

21、,濕化滿意：分泌物稀，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，導(dǎo)管內(nèi)有痰痂，吸引困難，可有突然呼吸困難，紫紺加重，氧合下降。濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，應(yīng)適當減少濕化。,氣道濕化的操作規(guī)程,機械通氣Ⅰ度(稀痰):持續(xù)機器濕化,每次吸痰時,適當用0.45%NaCl沖洗。Ⅱ度(中度粘痰):持續(xù)機器濕化,吸痰時,用0.45%NaCl與1.25％SB交替氣道沖洗，方法是：每隔1-2小時先用0.45

22、%NaCl沖洗，再一次吸痰時用1.25％SB沖洗。,氣道濕化的操作規(guī)程,Ⅲ度(重度粘痰):持續(xù)機器濕化,吸痰時,每15-30分鐘用0.45%NaCl與1.25％SB交替氣道沖洗，第一次吸痰用1.25％SB，再一次吸痰時用0.45%NaCl，二者反復(fù)使用。,吸氧時Ⅰ度(稀痰):人工氣道外口用兩層濕紗布持續(xù)氣道濕化，吸痰時,適當用0.45%NaCl沖洗。Ⅱ度(中度粘痰):人工氣道外口用兩層濕紗布持續(xù)氣道濕化，吸痰時,用0.45%NaCl

23、與1.25％SB交替氣道沖洗，方法是：每隔1-2小時先用0.45%NaCl沖洗，再一次吸痰時用1.25％SB沖洗，可用輸液器持續(xù)滴注0.45%NaCl進行濕化，250-300ml/d。,Ⅲ度(重度粘痰):人工氣道外口用兩層濕紗布持續(xù)氣道濕化，吸痰時, 每15-30分鐘用0.45%NaCl與1.25％SB交替氣道沖洗，第一次吸痰用1.25％SB，再一次吸痰時用0.45%NaCl，二者反復(fù)使用,并根據(jù)醫(yī)囑進行霧化吸入，用輸液器持續(xù)滴注0.4

24、5%NaCl進行濕化，250-300ml/d。,防止人工氣道插管脫出,1、除固定好套管外，應(yīng)注意觀察患者神志的變化。對神志清楚的講明插管的意義及注意事項，防止患者自行拔管。對神志不清、煩躁的病人應(yīng)適當約束或鎮(zhèn)定劑，防止拔管。,防止人工氣道插管脫出,2、每人床旁至少有一名醫(yī)生或護士，注意觀察并協(xié)助體位變化，頭部、四肢的活動度。翻身、活動時，應(yīng)注意呼吸機管道，以防拉出氣管套管。,呼吸機常見報警原因和處理,總之，人工氣道的管理是危重癥治療中的