蔣晨陽(yáng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科

1、蔣晨陽(yáng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科,慢性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融,慢性房顫的定義,藥物或電復(fù)律無(wú)法維持竇性心律，或醫(yī)患決定不再嘗試轉(zhuǎn)付房顫并維持竇性心律，而允許房顫長(zhǎng)期存在的一類房顫,2006年ACC/AHA/ESC《房顫治療指南》,慢性房顫消融——為何消融,慢性房顫的危害,中風(fēng),心血管事件,慢性房顫消融——為何消融,Risk of stroke and 5-year stroke risk in cAF patients compar

2、ed to controls stratified by age, sex, and CHADS2 score.,Stephan Rietbrock, et al. American Heart Journal,2008.,慢性房顫與中風(fēng)的關(guān)系,慢性房顫消融——為何消融,慢性房顫與心腦血管事件的關(guān)系,a. Proportion of each study group developing ischemic cerebrovascular

3、 events throughout the follow-up period. b. Proportion of each study group developing coronary events throughout the follow-up period. c. Proportion of each study group developing heart failure throughout

4、the follow-up period.,冠脈事件,心力衰竭,缺血性腦血管事件,Ana Ruigómez, Saga Johansson, et al . International Journal of Cardiology,2008,慢性房顫消融——為何消融,藥物治療的無(wú)奈,節(jié)律控制不優(yōu)于心率控制 抗心律失常藥物的毒副作用（死亡率增加49%）抵消了恢復(fù)竇性心律的有益作用（死亡率降低53%） 長(zhǎng)期抗凝增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn),

5、慢性房顫消融——為何消融,節(jié)律控制不優(yōu)于心率控制,,以AFFIRM為代表的各項(xiàng)研究顯示：節(jié)律控制在改善房顫患者生活質(zhì)量及死亡率、住院率等終點(diǎn)事件上并不優(yōu)于心率控制,慢性房顫消融——為何消融,β受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑地高辛抗心律失常藥物聯(lián)合治療,普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾,可有效控制心室率，尤其適用于交感張力增高時(shí),地爾硫卓、維拉帕米,僅有的可以提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量的藥物,攝血分?jǐn)?shù)偏低者開(kāi)始

6、慎用,作用時(shí)間短慎/禁用于收縮功能減低的心衰患者,尤其適用于持續(xù)性房顫合并心衰的患者,易中毒,傳統(tǒng)治療無(wú)效的快速房顫的危重患者,二線用藥潛在嚴(yán)重副作用,胺碘酮,控制心室率藥物,慢性房顫消融——為何消融,Jonatan D. Lindh et al. J Thromb Thrombolysis. (2008) 25:151–159.,Cumulative incidence of severe bleeding (solid line

7、) and serious bleeding or death (dashed line) during first-course warfarin treatment。,長(zhǎng)期抗凝增加出血風(fēng)險(xiǎn),房室結(jié)消融+起搏器,缺陷： 永久抗凝、房室同步性喪失、終生依賴起搏器,優(yōu)勢(shì)： 心率過(guò)快產(chǎn)生明顯癥狀、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、且抗心律失常藥物或負(fù)性頻率藥物治療效果不佳的房顫患者，有可能從中獲益,要求條件 左心室功能正常

8、或功能異常但可逆,慢性房顫消融——為何消融,慢性房顫消融——誰(shuí)要消融,慢性房顫患者分類,癥狀明顯，無(wú)器質(zhì)性心臟病,癥狀明顯，有器質(zhì)性心臟病,無(wú)癥狀，有中風(fēng)高危因素,無(wú)癥狀，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)低危,根治房顫可消除癥狀 目前慢性房顫射頻消融的主要適應(yīng)證之一,,慢性房顫消融——誰(shuí)要消融,慢性房顫患者分類,癥狀明顯，無(wú)器質(zhì)性心臟病,癥狀明顯，有器質(zhì)性心臟病,無(wú)癥狀，有中風(fēng)高危因素,無(wú)癥狀，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)低危,根治房顫意義最大可消除癥狀，甚至可逆轉(zhuǎn)或延緩病情

9、發(fā)展消融術(shù)本身是安全的，重視圍術(shù)期管理需要綜合治療，例如冠脈重建術(shù)等,,慢性房顫消融——誰(shuí)要消融,慢性房顫患者分類,癥狀明顯，無(wú)器質(zhì)性心臟病,癥狀明顯，有器質(zhì)性心臟病,無(wú)癥狀，有中風(fēng)高危因素,無(wú)癥狀，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)低危,根治房顫，可能降低中風(fēng)的發(fā)生率 目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 需做臨床前瞻性研究,,慢性房顫消融——誰(shuí)要消融,慢性房顫患者分類,癥狀明顯，無(wú)器質(zhì)性心臟病,癥狀明顯，有器質(zhì)性心臟病,無(wú)癥狀，有中風(fēng)高危因素,無(wú)癥狀，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)低危

10、,應(yīng)該手術(shù)治療 目前低危，不等于將來(lái)一直低危 長(zhǎng)期房顫引起的心動(dòng)過(guò)速型心肌病 病史越長(zhǎng)，根治成功率越低，應(yīng)盡早手術(shù),,慢性房顫消融——誰(shuí)要消融,Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受的癥狀性房顫患者,2007 HRS EHRA ECAS 專家共識(shí),消融適應(yīng)證,慢性房顫消融——誰(shuí)要消融,有癥狀的心衰或低心排合并房顫 共識(shí)認(rèn)為消融可作為一線治療無(wú)癥狀房顫 暫不推薦，需大規(guī)模、前瞻、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證,尚存

11、爭(zhēng)議的適應(yīng)證,慢性房顫消融——誰(shuí)不能消融,消融禁忌證,未糾正的甲亢顯著二狹、嚴(yán)重CAD左房／左心耳血栓 絕對(duì)禁忌證,慢性房顫——病程進(jìn)展與機(jī)制,,陣發(fā),持續(xù),觸發(fā)機(jī)制,維持機(jī)制,,心房電、解剖重構(gòu),慢性房顫——心房基質(zhì)的作用,心房電重構(gòu),心房解剖重構(gòu),心房自主神經(jīng)重構(gòu),心房動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期縮短“AF begets AF”,心房纖維化——電傳導(dǎo)不均一性心房增大,交感神經(jīng)過(guò)度支配、不均一支配迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng),慢性房顫

12、消融——消融什么？,房顫觸發(fā)灶消融、隔離 肺靜脈、上腔靜脈及其他少見(jiàn)部位心房基質(zhì)改良 肺靜脈前庭、線性消融、CFAEs、GPs,慢性房顫消融——術(shù)式選擇,各中心尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 以環(huán)肺靜脈隔離為基礎(chǔ)，加以線性消融、CFAEs消融、GPs消融等,環(huán)肺靜脈電隔離術(shù),消除肺靜脈觸發(fā)灶 心房基質(zhì)改良消除心房-肺靜脈交界區(qū)房顫的主導(dǎo)折返環(huán)心房電學(xué)減容去迷走神經(jīng)化,線性消融,心房基質(zhì)改良 解剖結(jié)構(gòu)依賴的大折返房速 強(qiáng)

13、調(diào)雙向傳導(dǎo)阻滯,CFAEs消融,慢性房顫CFAEs分布廣泛 房間隔，二尖瓣環(huán)左后間隔，冠狀竇口，肺靜脈，左房頂，瓣環(huán)峽部，心耳，界嵴，上腔靜脈和心房連接處 CFAEs與心臟自主神經(jīng)分布吻合 CFAEs區(qū)域——子波折返的關(guān)鍵點(diǎn)和慢傳導(dǎo)區(qū),,,GPs消融,高頻刺激確定GP位置法 GP常見(jiàn)解剖位置消融法,波爾多 分步法消融,環(huán)狀電極指導(dǎo)下肺靜脈隔離,左房頂線消融,冠狀竇、左房快速電位、碎裂電位消融,二尖瓣峽部消融,右心房消融,肺

14、靜脈隔離,冠狀竇隔離,局部電位頻率變慢隔離,各消融線雙向傳導(dǎo)阻滯,慢性房顫消融——消融終點(diǎn),追求竇性心律為終點(diǎn)完成既定消融術(shù)式+電復(fù)律/藥物復(fù)律,持續(xù)性房顫終點(diǎn)選擇,持續(xù)性房顫,竇律,房顫,房速,,,,,竇律,按一定消融策略消融,繼續(xù)標(biāo)測(cè)消融,,電復(fù)律、藥物復(fù)律,竇律,我中心的消融策略,博眾所長(zhǎng)，歸為我用 針對(duì)實(shí)際病例，將肺靜脈隔離、線性消融、CFAEs消融、GPs消融靈活的組合應(yīng)用 轉(zhuǎn)竇雖難，不懈追求

15、 以消融轉(zhuǎn)竇為目標(biāo),我中心隨訪結(jié)果,分步法消融 n=79,消融終止轉(zhuǎn)竇 n=25,消融后未終止 n=54,隨訪： 12.1+4.9months,,,,,維持竇律 n=20 （80%）復(fù)發(fā)房顫 n=3 （12%）復(fù)發(fā)房速 n=2 (8%),維持竇律 n=27 （50%）復(fù)發(fā)房顫 n=20 （37%）復(fù)發(fā)房速 n=7 (13%),A組,B組,我中心隨訪結(jié)果,兩組維持竇律比較,兩組復(fù)發(fā)房性快速心律失常比較,

16、,兩組間并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異維持竇律組可顯著縮小左房容積，增加射血分?jǐn)?shù),我中心隨訪結(jié)果,,黃 X X， 60Y/F持續(xù)性心房顫動(dòng)（20年）心功能2級(jí)慢性淺表性胃炎,Case,建模,環(huán)肺靜脈隔離,,,,,,,LSPV,LIPV,RSPV,RIPV,左房CFAE消融,左房前壁CFAE,左房線性消融,,,房頂線,二尖瓣峽部線,房頂線消融過(guò)程中房顫轉(zhuǎn)房速,轉(zhuǎn)折,AT周長(zhǎng)225ms，CSp較CSd提前27ms,三尖瓣峽部線消融,,,,三

17、尖瓣峽部線消融,房速周長(zhǎng)延長(zhǎng)至250ms，但未能終止,,,,,,沿三尖瓣環(huán)激動(dòng)標(biāo)測(cè),,45ms,40ms,24ms,22ms,9ms,28ms,,,左房后壁激動(dòng)標(biāo)測(cè),,,,,左房前壁激動(dòng)標(biāo)測(cè),,,,,激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)果,,二尖瓣峽部依賴房速,左房前壁拖帶標(biāo)測(cè),,,PPI : 249msAT : 246ms,左房前壁拖帶標(biāo)測(cè),,PPI : 250msAT : 248ms,,左房前壁拖帶標(biāo)測(cè),,PPI : 234msAT : 243m

18、s,,左房前壁拖帶標(biāo)測(cè),PPI : 247msAT : 246ms,,,左房后壁拖帶標(biāo)測(cè),,,PPI : 245msAT : 248ms,二尖瓣峽部線繼續(xù)消融,,AT周長(zhǎng)延長(zhǎng)至261但未終止,心耳根部碎裂電位,,CSp,ABLd,,局部碎裂電位約占房速周長(zhǎng)50%,局灶？,心耳根部消融時(shí)房速終止轉(zhuǎn)竇,,,房速 竇律,,,,,AT,SR,檢查肺靜脈,LSPV,LIPV,RSPV,RIPV,,CSp,,,,,冠狀竇近端起搏,

19、,ABLp,ABLd,CSp,CSd,A,B,C,,CSp-A 144ms,三尖瓣峽部線檢查,,S,,CSp,,,,,冠狀竇近端起搏,,ABLp,ABLd,CSp,CSd,A,B,C,,CSp-B 107ms,,S,三尖瓣峽部線檢查,,CSp,,,,,冠狀竇近端起搏,,ABLp,ABLd,CSp,CSd,A,B,C,,CSp-C 47ms,,S,三尖瓣峽部線檢查,,三尖瓣峽部線阻滯,CSp,,,,,A,B,C,,CSp-A 14

20、4ms,CSp-B 107ms,CSp-C 47ms,,,冠狀竇遠(yuǎn)端起搏,,,,ABL,CSd,CSp,,ABLd,CSd,CSp,,,S,CSd-ABL 123ms,二尖瓣峽部線檢查,,,,ABL,CSd,CSp,,ABLd,CSd,CSp,,CSp-ABL 99ms,S,,二尖瓣峽部線檢查,冠狀竇近端起搏,,,,ABL,,ABLd,CSd,CSp,,CSp較CSd提前26ms,,S,CSd,CSp,消融導(dǎo)管起搏,二尖瓣峽部線